邵逸夫医院的VTE防治经

文/本刊记者 郭潇雅

邵逸夫医院从临床、护理、医务三方面建立了一套完整的VTE专病管理系统，把VTE防治真正落到了实处。

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是由于静脉血流瘀滞、血管内皮细胞损伤、血液高凝状态等因素导致的静脉系统血栓栓塞事件，包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)，是多因素参与的常见病、多发病和高死亡率疾病。

资料表明，致死性PTE是猝死的主要原因之一，占综合医院内科患者总死亡率的10%，是医院内非预期死亡原因的第一位，无预防措施的内科住院患者中约有1/20可能患致死性PTE。另外，未经规范诊治VTE后期发生的慢性肺动脉高压及血栓后综合征等远期后遗症，同样严重影响着患者的生活质量。因此，每年10月13日为世界血栓日，该疾病已经成为全球性的重大健康问题，引起了国际学术界和社会的广泛关注。

2008年，原卫生部将术后VTE作为髋膝关节置换术质量控制指标；2009年将VTE列入骨科术后处理过程；2011年将术后VTE发生率作为手术质量控制指标；2016年VTE预防成为卒中患者相关性深静脉血栓症，以及形成常见并发症的必要措施；2018年，国家卫生健康委开展“加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力”建设项目。

2019年4月12-14日，中华医学会第11届全国肺栓塞与肺血管疾病学术会议暨第9届国际肺循环研讨会召开。开幕式上，首批10家“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目静脉血栓防治中心”优秀单位名单公布并授牌。浙江大学医学院附属邵逸夫医院(以下简称“邵逸夫医院”)成为全国首批被授牌的优秀单位之一。而就在一个月前，来自广东、吉林、北京、上海等国内50余家医院的院长和医护人员，组团参观调研了邵逸夫医院的院内VTE防控管理系统，向邵逸夫医院的VTE防治工作取经。

构建防治体系

作为全国著名的医疗机构，邵逸夫医院共设有32个临床科室，根据院内数据统计，出现过VTE患者的科室包括呼吸内科、心血管内科、消化内科、神经内科、肿瘤科、ICU、妇产科等20余个科室，VTE患者可谓遍及临床各个角落，足以说明VTE是需要多学科医生共同重视的一种疾病。

邵逸夫医院医务科主任陈文军为《中国医院院长》出示了另外一组数据：国内研究结果显示，在VTE涉及的诸多临床科室中，人工全髋关节置换术后深静脉血栓发生率为26.6%～47.1%，人工全膝关节置换术后为30.8%～58.2%；ICU患者中VTE的患病率为27%；脑卒中患者VTE患病率为12.4%～21.7%；老年内科住院患者VTE患病率为9.7%，其中PTE为1.9%；慢阻肺急性加重期患者DVT的患病率为9.7%，呼吸衰竭患者为16.4%，接受机械通气为23.5%。由此可见，VTE防治在我国医疗机构中形势严峻。

邵逸夫医院获得静脉血栓防治中心优秀单位称号。

邵逸夫医院呼吸与危重症学科主任、浙江省医学会肺血栓联盟主席应可净说道，一项针对60家三甲医院的调查数据显示，国内静脉血栓高危人群的比例跟欧美国家接近，但是真正做到预防的比例非常低，内科只有6%，外科只有14%左右，跟欧美国家的44%和55%存在很大差距，所以VTE亟待规范地预防和治疗。

在医院领导层的高度重视和应可净教授的推动下，邵逸夫医院从2007年就开始关注住院患者VTE的预防评估和宣教，并开始构建院内VTE防治体系。2012年，邵逸夫医院把VTE评估表嵌入院内信息系统；2016年，成为浙江省第一家“中国健康促进基金会血栓防治示范基地”；2018年，邵逸夫医院建立了一套完整的VTE专病管理系统，临床、护理、医务三方面齐头并进，进一步加强院内VTE管理并落到实处。

邵逸夫医院的VTE防治体系基于组织架构、规则制度、教学培训这三大基础。

医院成立了VTE防治管理委员会，主任委员由主管医疗业务的副院长担任，全面负责医院内VTE防治工作。委员会下设VTE防治管理办公室，负责开展医院内VTE防治工作的质控、监督和持续改进。此外，医院还成立了科室VTE应急小组、PERT专家组和PERT工作小组、VTE护理管理小组、VTE电话随访和质量管理小组等，完善了VTE防治体系的组织架构。

医院制定了《住院患者静脉血栓栓塞症防治管理制度》《VTE疑难病例讨论制度》《信息安全制度》《VTE数据库管理制度》《静脉血栓栓塞症宣教制度》等，以建章立制规范管理，并根据最新的VTE指南、专家共识、政策法规等定期修订、更新规章制度。

在培训方面，医院通过Grand Round针对全院医护人员的静脉血栓防治相关内容进行培训；组建专家团队，深入科室进行VTE教学讨论；针对高危科室科主任、护士长进行培训，并将VTE培训纳入高危科室新员工入科培训的常规内容；医院每季度召开一次VTE防治经验分享大会，除分享大内科VTE经典案例外，还针对医院领导和行政人员进行培训。

打造邵医特色

在邵逸夫医院VTE防治体系中，最核心的是其运行模式和预防流程：入院患者→VTE相关风险评估和健康宣教→甄别中高危患者→临床筛查、专科会诊、多学科会诊→评估出血风险、签署知情同意书→预防治疗→动态评估→出院随诊。应可净表示，这套规范流程的背后，是包括事前、事中、事后管理在内的完善质控体系。

陈文军认为，除运行模式和预防流程外，以下五个方面也代表着VTE防治的“邵医特色”。

一是VTE防治信息化。医院从2010年开始，每年举办国家级《VTE防治进展》学习班，并开始VTE防治信息化建设。到目前为止，信息系统已经过多次更新，对院内VTE诊断流程、治疗流程、药物应用推荐、出血处理流程等10余个信息模块进行了优化。目前，正在运用云计算和人工智能，致力于VTE预防自动化预警、决策与监控系统的开发。

注：邵逸夫医院2018年1月-12月VTE评估与发生分布，说明开展VTE防治体系后规范评估率明显上升。

二是成立肺栓塞多学科快速反应小组。致死性肺栓塞病情危重，死亡率高达65%～95%，大部分患者治疗困难，单纯溶栓将对患者生命带来很大的风险。医院成立了包含呼吸内科、ICU、血管外科、介入科、心血管内科和血液科等组成的肺栓塞多学科快速反应小组，制定相应流程，给予患者最佳治疗方案，减少致死风险。

三是开设VTE专病门诊。邵逸夫医院是浙江省肺栓塞（含疑难病例）总例数诊治最多的医院，也是浙江省最早开设的VTE专病门诊，包括肺血管病门诊、肺栓塞门诊、下肢深静脉血栓门诊、抗凝门诊等。值得一提的是，借助于专门门诊，邵逸夫医院成为浙江省开展肺动脉血栓内膜剥除术最早及最多的医院，至今为止，已开展此类手术10余例，达到国内领先水平。

四是开展VTE易栓症筛查。VTE病因筛查是非常重要的，直接关系到抗凝效果及疗程。邵逸夫医院开展了适合中国人群的VTE易栓症筛查，包括磷脂抗体、狼疮抗凝物、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、血同型半胱氨酸、抗核抗体血管炎等检测，实现了VTE个体化治疗。在筛查大数据的基础上，医院还建立了VTE专病数据库，根据国家VTE标准，对VTE风险评估率、出血风险评估率、预防措施实施率进行监测。

五是VTE风险评估。在评估低危或者中高危患者的过程中，有两个标识：高危患者的风险标识和确诊VTE患者的终身标识。特别是终身标识，只要患者以后到邵逸夫医院看病，不管什么病，只要打开患者的电子病历，他的VTE终身标识就会跳出来，这就提醒医生注意防范风险。2018年7-12月，邵逸夫医院院内VTE风险一次性评估率超过80%；总VTE风险评估47416人，高危人群5032人；出血风险评估达到100%。

总结推广经验

经过多年的建设，邵逸夫医院VTE项目已成为浙江省院内VTE防治建设的领头羊，在全国也处于一流行列。2019年3月，由邵逸夫医院承办的国家院内VTE防治项目解读和血栓诊治学术会议在杭州举行。应可净在会上表示，近年来，虽然VTE的发病率在升高，但是死亡率却降低了，这是因为群众的预防意识提高了不少。不过，在多数基层医院，VTE漏诊率仍居高不下，规范院内VTE防治任重而道远。

陈文军认为，VTE防治的重点一方面在于患者在院内和出院后的预防，尤其是因为恶性肿瘤而引起的VTE；另一方面在于我国内科医生的VTE预防意识有待提高。一项多中心、观察性研究从11个省份的19家医院共纳入1247例内科住院患者，发现57.3%的患者存在两项以上VTE危险因素，但仅有13%～20.2%的患者接受了ACCP指南推荐的预防措施。

而VTE防治的难点首先是我国血栓预防现状严重不足，研究数据表明，所有患者接受任何类型VTE预防的比例为14.2%，采取适当预防措施的比例为9%，接受适当预防的比例为3.1%。

其次是非VTE专业医务人员对VTE预防知识了解不足。医院曾对我国7个省市的23家三级医院共52个ICU进行问卷调查。调查结果显示，我国ICU医务人员对VTE防治知识了解不足，且遵循指南进行VTE预防性治疗的比例仅有37.6%。

再次是医务人员对VTE的认识存在误区。不少医务人员认为亚洲的VTE风险不及西方，无须参照西方模式预防；各临床科室防治观念不足，缺乏多学科合作；传统抗凝药物应用具有局限性。

最后是对于如何规范地进行VTE风险评估存在认知缺失，实践不足。调查显示，很多医院缺乏院内血栓临床防治路径，缺乏有效的血栓风险评估手段，缺乏医院血栓疾病的医疗质量控制，缺乏对血栓患者的科学管理。

作为国内首批血栓防治示范基地，邵逸夫医院推广VTE防治经验义不容辞。据介绍，医院已连续9年开设VTE国家级继教班，通过在全国各地巡讲、接待参访等多种形式，在全省乃至全国范围积极推进VTE防治能力建设。此外，医院还成立了国内首个肺血管联盟，对社会开展血栓防治教育活动。

陈文军表示，下一步，邵逸夫医院将积极落实全院全员VTE规范评估和诊治，将血栓风险评估、出血风险评估、高危患者预防措施实施比例等纳入attending绩效考核评价指标，结合VTE发病率和死亡率等季度报表及时反馈，持续改进医疗质量。

同时，医院还将推进多学科团队的规范合作，打造VTE专病数据库管理系统V3.0(多中心合作云分享），对接国家数据库，利用信息化加强VTE综合管理。在推进VTE结构化病历和临床路径优化、开展VTE多中心研究的基础上，根据VTE指南，进一步构建完善的区域防治体系，将VTE防控管理经验分享到整个医联体单位，从底线保障患者安全。

经过多年的建设，邵逸夫医院VTE项目已成为浙江省院内VTE防治建设的领头羊，在全国也处于一流行列。