内镜下十二指肠乳头气囊扩张治疗胆总管结石对Oddi括约肌功能的影响

孔雷，吴庆华，陆一凡，叶靳华，赵良超，徐敬慈，黄丙仓，邵明山，李能平

（上海交通大学医学院附属瑞金医院北院，上海 201821，1.普外科，2.放射科）

内镜下Oddi括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）及内镜下十二指肠乳头气囊扩张（endoscopic papillary ballon dilation，EPBD）均是治疗胆总管结石的常用方法，具有创伤小、恢复快等优点。但由于EST切断了Oddi括约肌，导致Oddi括约肌功能永久丧失，会引起反流性胆管炎、胆总管结石复发等远期并发症，为国内很多学者所反对[1]。而EPBD治疗胆总管结石，不仅取石成功率与EST相仿[2-3]，肠出血、肠穿孔发生率低，而且对Oddi括约肌的损伤较EST小，所以EPBD被越来越多地应用于临床。早期研究认为，EPBD能保护Oddi括约肌功能是因为采用了直径为6～10 mm小气囊EPBD[4]，而近年来采用12～20 mm大气囊EPBD治疗胆总管结石取石的报道也逐渐增多[5-6]，随着气囊直径增大，EPBD术后Oddi括约肌功能是否还能恢复？气囊越大，Oddi括约肌功能损伤是否越大？是否会发生因胆管反流造成的反流性胆管炎、胆总管结石复发等临床影响？为此我们进行了相关研究。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2010年5月至2014年5月入院、年龄在18～80岁之间、曾经因胆总管结石在上海交通大学医学院附属瑞金医院北院行EPBD治疗、取净胆总管结石出院的患者。排除标准：（1）合并肝内胆管结石；（2）既往有胃肠道重建手术史（如毕II式胃切除术）；（3）住院治疗过程中出现手术并发症者，如重症胰腺炎、肠穿孔、大出血。研究由本院伦理委员会批准。

连续收治的565例胆总管结石并成功行EPBD取净结石的出院患者入选本研究。平均随访时间（2.6±1.8）年（1.0～5.0年）。其中，男266例，女299例，平均年龄（63.7±12.4）岁。各组患者之间的性别比、胆囊有无切除、是否合并胆囊结石差异均无统计学意义（P＞0.05）；各组之间的年龄、胆总管最大直径差异有统计学意义（P＜0.05）。这是由于我们在选择气囊大小时是根据胆总管结石大小以及胆总管直径的大小决定的，胆总管结石越大，胆总管直径越大，选用的气囊直径越大，气囊直径不超过胆总管最大直径。胆总管结石的大小与年龄相关，胆总管大结石多出现于年龄较大的患者。

1.2 治疗方法及分组

电子十二指肠镜JF260或TJF260（Olympus公司）；切开刀、导丝、取石球囊、取石网篮（Cook公司或Boston科学公司），柱状扩张气囊（Cook公司）；机械碎石网篮（Olympus公司）。

经内镜下十二指肠乳头插管，成功选择性插管至胆管，行逆行性胆管造影（endoscopic retrograde cholangiography，ERCP），胆总管结石呈充盈缺损影。以内镜的直径作为比较参照物，测量胆总管结石最大直径。根据胆总管结石直径分别采用不同大小的气囊扩张，然后采用取石网篮、取石球囊取石。若结石直径大于12 mm，则先采用碎石网篮碎石。扩张气囊直径不超过胆总管最大处直径。

LEST：十二指肠乳头切开长度不超过隆起乳头总长度的1/2[5-6]。EPBD：LEST后，退出切开刀并保留导丝，选择与胆总管最大结石直径相应的柱状气囊，沿导丝插入乳头内，部分气囊留于乳头外面十二指肠腔内，连接特制带压力表的注射器，向球囊导管内缓慢注入造影剂，压力达到规定要求的6～8个标准大气压、X线透视下柱状气囊腰部消失后，保持压力3 min。后抽尽气囊内造影剂，取出柱状气囊。使用取石网篮或取石球囊取出结石。对于直径＞14 mm结石则先用机械碎石网篮绞碎结石后，再使用取石网篮或取石球囊取出结石。取净结石后常规留置鼻胆管引流。拔除鼻胆管前常规行鼻胆管造影，以确保胆总管无残留结石。若发现结石残留，再次内镜下取石。

根据治疗方法分为2大组：LEST组（作为对照组）和EPBD组。后者根据气囊直径大小再分为4个亚组：8 mm组、10 mm组、12 mm组和14 mm组。小气囊组包括8 mm组和10 mm组，大气囊组包括12 mm组和14 mm组。各组患者临床基本情况见表1。

1.3 随访

每例入选患者出院后均采用电话随访、门诊随访，每3个月1次。持续随访至少1年。电话随访了解其有无腹痛、发热、黄疸等不适症状。如有，随时入院进一步检查。门诊随访内容：对每例均常规行血常规、肝功能等实验室检查、上腹部CT平扫检查。了解有无肝功能异常、胆道积气、扩张、结石复发，如有，则加行MRCP进一步证实，必要时进一步行ERCP检查、治疗。在患者EPBD术后1年时行水溶性造影剂上消化道造影，了解有无造影剂反流至胆总管。

表1 各组患者临床基本情况

1.4 判别指标及标准

影像学检查结果，如胆道积气、胆管造影剂反流、胆总管结石，由同一位放射科医师判别。反流性胆管炎根据临床症状、化验结果、影像学结果来判别。最终结果由三位临床医师共同判别。

胆道积气：肝内外胆管内有气体，以CT检查发现胆管内气泡影为判别标准。胆总管反流：以水溶性造影剂碘伏醇胃肠道造影为标准，若造影时发现有造影剂反流至胆总管，则明确有胆总管反流存在。胆总管结石复发：以CT（含钙的阳性结石）、MRCP或ERCP为判别标准。反流性胆管炎：有右上腹疼痛、发热症状，症状发作时有血白细胞计数升高、肝功能异常，并能排除胆总管结石等梗阻原因所致。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 胆道积气情况

各组胆道积气发生率均在ERCP术后3个月最高，随着气囊直径的增加，胆道积气的发生率随之增加，特别是直径为14 mm的大气囊组达到了58.7%，而8 mm组为5.5%。各组之间胆道积气发生率有显著差异（P＜0.001）。但之后随时间延长胆道积气发生率逐渐降低，气囊越大，降低越显著，12个月后各组之间差异无统计学意义（P＞0.05），说明大气囊早期对Oddi括约肌功能的损害大，但随着时间的延长能够逐渐恢复。见表2和图1。

2.2 胆总管反流情况

共有93例行水溶性造影剂胃肠造影，直接观察有无造影剂反流至胆总管。所有例均是在EPBD术后1年进行，每例只做1次造影。共有7例（7.5%，7/93）在用腹部加压器压迫腹部增加腹腔压力时观察到了造影剂反流至胆总管，为一过性短暂反流，持续约5 s～2 min不等，造影剂即返回至肠道。在造影时可以观察到，在没有肠梗阻等腹腔、肠道压力增加的情况下，造影剂随胃肠蠕动按顺序从胃进入十二指肠、空肠，并不反流至胆总管，只有在增加腹腔、肠道压力时，造影剂才会反流至胆总管，而且发生率也很低。LEST组、EPBD 8 mm亚组、10 mm亚组、12 mm亚组、14 mm亚组分别有17、24、32、12、8例行胃肠造影观察，反流至胆总管例数分别为0、1、3、2、1例。LEST组与EPBD组之间、小气囊组与大气囊组之间，胆总管反流差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表3～4和图2～3。

表2 各组患者胆道积气发生情况 [例（%）]

图1 CT示肝内胆管积气

表3 LEST组与EPBD组造影剂胆总管反流情况

表4 EPBD小气囊组与大气囊组造影剂胆总管反流情况

图2 胃肠造影：10 mm柱状气囊扩张EPBD术后1年，在腹部外加压情况下可见有造影剂反流至肝内外胆管

图3 胃肠造影：14 mm柱状气囊扩张EPBD术后1年，在腹部外加压情况下可见有造影剂反流至肝内外胆管

但在有肠梗阻肠道压力增加的情况下，即使没有外在腹部压迫，即使是8 mm EPBD，造影剂也会反流至胆总管，而且持续时间长。见图4。

2.3 胆总管结石复发

共有15例胆总管结石术后复发，占2.7%。LEST组、小气囊组、大气囊组之间，复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表5。

2.4 反流性胆管炎

所有随访患者中，均未发现反流性胆管炎。10例有胆管炎表现的患者，均被证实为胆总管结石、胆道梗阻所致，经ERCP成功取石治疗。

图4 胃肠造影：8 mm柱状气囊扩张EPBD术后1年，因肠梗阻放置导管时，可见造影剂反流至胆总管，并且持续较长时间

表5 各组胆总管结石复发情况

3 讨论

自从1983年Staritz首次报道应用EPBD治疗胆总管结石以来[7]，此方法对Oddi括约肌功能的影响，特别是临床影响，如胆总管结石复发、反流性胆管炎等，一直较受关注。早期采用直径8 mm的柱状气囊EPBD的动物实验研究结果显示，EPBD不损伤Oddi括约肌结构和功能[8]。后来的临床研究，采用Oddi括约肌测压，结果显示EPBD比EST对Oddi括约肌功能损伤要小，EPBD术后1年Oddi括约肌功能明显恢复，但与EPBD前相比，仍有损伤[9-10]。上述研究均采用小气囊。近年来随着大气囊治疗胆总管结石的应用增多，特别是在胆总管结石大而多、取石困难的情况下，用大气囊EPBD能减少机械碎石几率，增加取石成功率[11]。但是大气囊EPBD对Oddi括约肌功能损伤是否更大？是否具有临床意义？目前研究报道很少。本研究未采用Oddi括约肌压力测定法来判断Oddi括约肌功能损伤程度，主要是考虑Oddi括约肌压力测定需要患者在随访时做内镜检查、乳头插管，给患者带来痛苦，甚至可能导致急性胰腺炎等严重并发症。另一方面，即使Oddi括约肌压力测定显示大气囊EPBD术后压力明显降低[12]，但是否有临床意义，如反流性胆管炎、胆总管结石复发是否增加，尚需要临床研究证实。本研究首次采用水溶性造影剂胃肠造影，直接观察有无造影剂从十二指肠反流至胆总管，结果发现，在胃肠道功能正常、腹腔压力无明显增高的情况下，肠道内容物一般不会反流至胆总管，即使有反流，也是一过性反流，很快就会回流至十二指肠腔。但在肠道梗阻、肠道压力增高的情况下，即使8 mm小气囊EPBD，肠道内容物也会反流至胆总管。气囊直径的增加，胆道反流并无显著增加。我们仅对EPBD术后1年时行胃肠造影检查，而不是术后早期，主要是根据国外的研究结果，认为EPBD 1年时Oddi括约肌功能已经稳定，不会进一步恢复[13]。另外，我们通过EPBD术后不同时间的腹部CT平扫，了解肝内外胆道积气情况，发现早期胆道积气发生率高，特别是大气囊，随着气囊直径的增加，胆道积气发生率越高，但随着时间延长，至EPBD术后1年时，不同大小气囊之间的胆道积气发生率已无区别。胆道积气是Oddi括约肌功能损伤的间接表现。本研究说明大气囊EPBD，能够保留十二指肠乳头的管状形态，而且随着时间的推移，管状形态恢复会更好，虽然采用压力测定法显示大气囊EPBD术后Oddi括约肌收缩功能显著下降，但是这种管状结构仍然具有抗反流作用。

有观点认为，肠液反流至胆管必将引起胆管炎、胆道感染、胆总管结石，甚至细菌滞留在未切除的胆囊内引起急性胆囊炎[14]。但也有观点认为，通则畅，只要没有梗阻，反流至胆管的肠液还可以回流至肠腔，不会引起胆管炎、胆总管结石[15-16]。本研究EPBD术后有造影剂胆总管反流者也无腹痛等胆管炎表现，也无胆道结石复发。所以本研究结果支持通则畅的观点。最新的一项研究结果发现：≥12 mm的大气囊EPBD会导致Oddi括约肌功能丧失，而Oddi括约肌功能丧失降低了胆总管结石的复发[17]；该研究认为，Oddi括约肌功能丧失使得残留在胆管内的结石更容易排出，从而降低了胆管结石复发机率。但是，残留在胆管内的结石，在定义上看，应该不属于胆管结石复发，而是结石残留。