不同放疗靶区对食管癌疗效及不良反应的Meta分析

田新学 高园园 康小红 崔艳慧 王 颖 苗战会

（新乡医学院第一附属医院肿瘤科，河南 卫辉 453100）

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，由于早期临床症状不明显，大多数患者就诊时已失去手术机会。因此，放射治疗成为中晚期食管癌的主要治疗方法，随着放射治疗技术的发展，放疗疗效得到了显著提高，但总体来说预后依然很差，且目前大家针对食管癌的放疗靶区勾画意见尚有分歧。本文收集相关研究文献，进一步验证不同靶区对食管癌疗效及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：计算机检索中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库（China biomedicine literature database，CBM）、维普数据库、PubMed，检索起止时间为2005年1月1日至2017年6月1日。中文检索词包括“食管癌”“放疗”“累及野”“淋巴引流区”。英文检索词包括“esophageal cancer”“involved-field irradiation”“elective nodal irradiation”。

1.2 纳入标准：①病理证实为食管鳞癌患者；②无远处转移；③无严重内脏功能疾病，KPS≥70；④临床试验中患者入组均为随机对照研究。

1.3 排除标准：①非随机对照研究；②研究对象非食管鳞癌患者；③无详细摘要且不能获得全文的文献。

1.4 资料提取：由2位研究者独立提取纳入研究资料，如存在争议，通过讨论或征求第三方意见解决分歧。资料提取的内容主要包括：第一作者、发表时间、病例数、随访时间、疗效判断指标及结果等。

1.5 纳入文献质量评价：按照Cochrane手册中随机对照试验偏倚风险评价标准进行方法学质量评价。其内容主要包括：①随机序列的产生；②分配隐藏；③对研究者和受试者施盲；④研究结果盲法评价；⑤结果数据的完整性；⑥选择性报告研究结果；⑦其他偏倚来源。针对以上7个方面对偏倚风险进行评价，对每条指标采用“低度偏倚风险”“偏倚风险不确定”“高度偏倚风险”进行判定。其中，低度偏倚风险是存在的偏倚不可能严重影响研究结果；偏倚风险不确定是存在的偏倚使研究结果不可信；高度偏倚风险是存在的结果严重削弱结果的可信度。9篇文献风险总结图见图1。

1.6 统计学方法：采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Mata分析。各研究间异质性采用Q检验进行评价，若P＜0.05，则表明存在异质性，使用随机效应模型进行进行统计合并。若P＞0.05，则表明无异质性，使用固定效应模型。若异质性过于明显，进一步分析异质性的原因和来源，必要时进行亚组分析、敏感性分析，甚至放弃Meta分析。同时通过漏斗图是否对称对纳入的文献发表偏倚进行评估。若不对称，则使用Egger线性回归的方法对可能存在的发表偏倚进行检验。

2 结 果

2.1 文献检索结果及纳入研究的基本特征：检索数据库获得相关文献121篇，根据题目和关键词及进一步阅读摘要和全文后剔除112篇，最终纳入9篇随机对照研究，共接收685例患者，其中累及野组342例，淋巴引流区照射343例。纳入的文献均以全文形式发表，发表时间为2006年～2015年，所有纳入研究均设置了明确的纳入标准。纳入的9篇文献中，其中有1篇[2]采用抽签法分组，1篇[7]采用按照数字表法分组，余7篇[1,3,4-6,8-9]研究未提及具体随机分组方法。

图1 9篇文献风险总结图

2.2 Meta分析结果

2.2.1 1年生存率共纳入9篇RCT研究，9个项研究间不存在明显异质性（P=0.99，I2=0%），采用固定效应模型合并后结果显示，试验组1年生存率为75.22%，对照组1年生存率为75.44%，两组间1年生存率无统计学意义（RR=0.99，95%CI 0.69～1.41，P＞0.05），见图2。

图2 1年生存率比较

2.2.2 3年生存率共纳入4篇RCT研究，4个试验间不存在明显异质性（P=0.38，I2=2%），采用固定效应模型合并后结果显示，试验组3年生存率为41.24%，对照组3年生存率为34.87%，两组间3年生存率无统计学意义（RR=1.31，95%CI 0.87～1.97，P＞0.05），见图3。

图3 3年生存率比较

2.2.3 所纳入的研究中，其中有5项对1年局控率进行了描述。5项研究中，试验组与对照组比较，试验组1年局控率为76.76%，对照组1年局控率为78.38%，两组间1年局控率统计学无意义（RR=0.91，95%CI 0.55～1.49，P＞0.05），见图4。

图4 1年局控率比较

2.2.4 共有8篇文献提供了放射性肺炎的发生率，8项研究中试验组与对照组比较，试验组放射性肺炎发生率为15.02%，对照组放射性肺炎发生率7.69%，两组间差异具有统计学意义（RR=2.16，95%CI 1.27～3.66，P＜0.05），放射性肺炎在试验组发生率较高，见图5。

图5 放射性肺炎发生率

2.2.5 共有6篇文献提供了放射性食管炎的发生率，6篇研究中试验组与对照组比较，试验组放射性肺炎发生率为34.08%，对照组放射性食管炎发生率20.00%，两组间差异具有统计学意义（RR=2.76，95%CI 1.64～4.66，P＜0.05），放射性食管炎在试验组发生率较高，见图6。

图6 放射性食管炎发生率

2.2.6 漏斗图是判断发表偏倚的方法，从漏斗图可见两侧基本对称，样本集中分布在图形中间，见图7。

图7 1年生存率漏斗图

3 讨 论

食管癌是世界上第八大恶性肿瘤[10]，有较高的发病率和病死率。由于其起病隐匿，早期诊断率低，绝对大部分失去手术机会。放射治疗成为中晚期食管癌的主要治疗手段[11]。随着放疗技术的提高，患者的生存率也得到了显著改善，总的来说，其治疗效果仍不理想，主要与局部复发和远处转移有关。然而，目前大家针对食管癌的放疗过程中靶区勾画累及野照射和淋巴引流区预防照射依然存在争议。李曼等[1]的研究表明扩大野组在生存率、局部控制率方面未表现出优势，两组疗效相当，但放射性食管炎及放射性肺炎的发生率高于累及野组。但梁超前等[12]研究认为，扩大野对区域淋巴结进行预防性照射可延缓淋巴结转移的时间，延长生存期。本文通过对不同临床靶区的随机对照研究进行检索，进行Meta分析，为临床提供指导。

本文分析国内外相关文献，根据纳入和排除标准，共纳入9篇临床随机对照研究，685名患者。Meta分析结果表明，1年生存率95%CI值为0.99，P=0.94；3年生存率95%CI值为1.31，P=0.20；差异均无统计学意义；1年局控率95%CI值为0.91，P=0.70，无统计学意义；放射性肺炎95%CI值为2.16，P=0.004，差异具有统计学意义；放射性食管炎95%CI值为2.76，P=0.0001，差异具有统计学意义；以上统计结果表明，在食管癌放疗中，试验组与对照组比较，试验组并不能改善患者的1、3年生存率和1年局控率，反而增加放射性肺炎和放射性食管炎的发生率。

值得注意的是所纳入的随机对照研究文章，有些并没有提及具体的随机方法、分配隐藏等，且所纳入的文献基本都是中文文献，缺乏国际性研究资料，导致文章总体质量不高，结果有一定的局限性和误差，仍需临床进一步验证。