环磷酰胺与环孢素A分别联合糖皮质激素治疗原发性膜性肾病的疗效

梁李娜

（厦门市海沧医院肾内科，福建 厦门 361026）

原发性膜性肾病是一种临床常见的肾病综合征，其发病机制较为复杂，目前认为与抗体介导的免疫反应具有密切关系，因而免疫抑制剂是临床中十分重要的治疗药物。已有充分的临床证据显示，单独应用糖皮质激素类药物对原发性膜性肾病的缓解率以及肾脏存活率无显著影响，因而建议联合应用其他药物[1]。环磷酰胺与环孢素A分别属于烷化剂、钙调磷酸酶抑制剂，均为应用广泛的细胞毒类药物。本研究旨在比较两种药物分别联合糖皮质激素对原发性膜性肾病的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象：纳入2016年1月至2018年1月我院收治的46例原发性膜性肾病患者为受试对象，采用随机数字表法分为环磷酰胺组（环磷酰胺联合糖皮质激素治疗组）、环孢素A组（环孢素A合糖皮质激素治疗组）各23例。两组患者入院时基本临床资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.1.2 肾组织病理检测[2]：按照流程对肾组织行光镜、免疫荧光、电镜检查，有同一名病理医师进行肾病理改变与评分。正常肾小球无球形硬化（硬化性病变超过肾小球面积的80%为球形硬化）或血管炎性病变。

1.1.3 肾病综合征标准：高脂血症；水肿；24 h尿蛋白定量＞3.5 g；血浆白蛋白＜30 g/L。

1.1.4 纳入标准：①病理诊断为原发性膜性肾病，肾组织标本光镜下肾小球不少于8～10个/片，未见新月体或袢坏死，肾小球硬化比例＜10%者；②符合肾病综合征标准者；③对本研究知情同意者。

1.1.5 排除标准：①合并肿瘤、紫癜、糖尿病或其他肾脏疾病者；②患有恶性肿瘤者；③不能完成治疗者；④随访失联者。

1.2 治疗方法环磷酰胺组：予以环磷酰胺（生产企业：Baxter Oncology GmbH；批准字号：H20160467）静脉滴注，0.8克/次，1次/月；醋酸泼尼松（生产企业：山东鲁抗辰欣药业有限公司；批准字号：H37021900）每日清晨顿服，初始计量0.8 mg/（kg·d），2个月后，每两周减5 mg，降至30 mg/d时，每2周减2.5 mg，降至20 mg/d时，每3周减2.5 mg，直至停药。计划疗程为6个月。环孢素A组：环孢素A（生产企业：北京双鹭药业股份有限公司；批准文号：H20054367）口服，2次/天，每次剂量为3 mg/kg；醋酸泼尼松每日清晨顿服，初始计量0.8 mg/（kg·d），2个月后，每2周减5 mg，降至30 mg/d时，每2周减2.5 mg，降至20 mg/d时，每3周减2.5 mg，直至停药。计划疗程为6个月。

表1 两组患者一般资料比较

续表1

表2 两组治疗3个月后总缓解率比较[n（%）]

表3 两组治疗6个月后总缓解率比较[n（%）]

表4 两组患者血清生化指标水平比较s）

表4 两组患者血清生化指标水平比较s）

images/BZ_32_175_1787_2300_1833.png环磷酰胺组(n=23)治疗前 72.53±16.27 23.25±5.12 5.28±1.86 6.92±1.03 15.52±4.37治疗6个月后 75.25±18.01 32.43±7.65 3.21±1.33 4.97±1.21 15.94±4.98 t-0.761 6.985 6.224 8.350 -0.431 P 0.451 0.000 0.000 0.000 0.000环孢素A组(n=23)治疗前 73.84±19.62 22.82±4.76 5.16±1.73 6.87±1.14 15.43±5.01治疗6个月后 74.34±21.18 34.32±8.53 3.07±1.48 4.91±1.39 16.22±4.32 t-0.068 8.300 6.245 7.431 -0.812 P 0.946 0.000 0.000 0.000 0.421 t组间 - 0.157 0.791 0.337 0.156 0.204 P组间 - 0.876 0.433 0.737 0.877 0.840

1.3 指标检测方法：采用全自动生化分析仪检测两组患者24 h尿蛋白定量、肌酐、血清白蛋白、胆固醇、丙氨酸转氨酶水平。

1.4 临床疗效：完全缓解：用药后尿蛋白水平低于0.3 g/24 h，1周内至少2次达标，血肌酐水平稳定，血清白蛋白水平上升至35 g/L以上；部分缓解：用药后尿蛋白水平低于3.5 g/24 h，峰值水平降低超过50%，1周内至少达标2次，血肌酐水平稳定，血清白蛋白水平显著改善；无效：经治疗后未达到上述标准。临床总缓解率=（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数×100%。

1.5 观察指标：两组患者治疗3个月以及治疗6个月后的临床总环节率，治疗前、治疗6个月后生化指标（24 h尿蛋白定量、肌酐、血清白蛋白、胆固醇、丙氨酸转氨酶）变化。

1.6 统计学方法：采用统计学软件SPSS17.0专业统计学软件分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗3个月、6个月后缓解率比较：两组患者治疗6个月后总缓解率差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3个月时，环孢素A组总缓解率高于环磷酰胺组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、3。

2.2 两组患者血清生化指标水平比较：治疗6个月后，两组患者血清肌酐、丙氨酸转氨酶含量均较治疗前差异无统计学意义（P均＞0.05），两组血清白蛋白水平均较治疗前升高，24 h尿蛋白定量以及胆固醇含量均较治疗前下降（P均＜0.05），两组患者上述指标差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表4。

3 讨 论

原发性膜性肾病是一种常见的肾小球疾病，目前已有充分的临床证据显示，对于出现肾病综合征的膜性肾病患者，单纯应用糖皮质激素类药物很难达到理想疗效，因而临床建议联合应用其他药物。针对原发性膜性肾病的主要发病机制，目前认为与抗体介导的免疫反应具有密切关系，因而免疫抑制剂是一种重要的治疗药物[3]。

膜性肾病患者由于肾病综合征长期未缓解，可使肾功能损伤进一步加重，甚至导致血栓形成或继发感染等不良事件[4]。当患者表现出肾病综合征时，单纯的激素治疗无法提高肾脏存活率，目前临床常选择糖皮质激素联合烷化剂或钙调磷酸酶抑制剂的方式治疗[5]。对膜性肾病初始治疗时，常建议应用环磷酰胺，国内常采用的方案是口服醋酸泼尼松，同时予以环磷酰胺静脉滴注每月0.5～1.0 g。本研究中，环磷酰胺组治疗6个月后总缓解率为65.22%，与夏薇青等[6]的文献研究基本一致。环磷酰胺联合糖皮质激素可有效提高蛋白尿的缓解率，保护肾功能，改善膜性肾病患者的临床症状。另一种治疗方案是糖皮质激素联合环孢素A，目前国内外临床所应用的剂量多控制在3～5 mg/（kg·d）。环孢素A是一种具有高选择性的强效免疫抑制剂，曾在免疫性疾病以及器官移植等中广泛应用，近些年来在原发性膜性肾病等肾脏疾病中的应用越来越广泛。环孢素A与其他免疫抑制剂相比，优势在于其可选择性作用于T淋巴细胞，避免对骨髓中的红系与粒系细胞产生影响[7]。

本研究观察显示，两组患者治疗6个月后总缓解率差异无统计学意，但治疗3个月时，环孢素A组总缓解率高于环磷酰胺组；治疗6个月后，两组患者血清肌酐、丙氨酸转氨酶含量均较治疗前差异无统计学意义，两组血清白蛋白水平均较治疗前升高，24 h尿蛋白定量以及胆固醇含量均较治疗前下降，两组患者上述指标差异均无统计学意义，提示经过6个月的治疗后环磷酰胺与环孢素A联合糖皮质激素对于肾病综合征的缓解以及短期预后差异不大，但初始阶段，环孢素A联合糖皮质激素的缓解速度较环磷酰胺联合糖皮质激素更为理想，分析其原因，笔者认为主要是由于治疗早期环磷酰胺在体内未积累到治疗所需剂量，随着治疗的持续，该差异会逐渐减小；另外，董洋等[8]的研究显示，环孢素A联合糖皮质激素治疗膜性肾病，患者病情短期内得到控制后，存在更大的复发可能性，因而实际治疗工作中，若患者病情平稳，建议尽量选择环磷酸酰胺联合激素治疗，以实现更彻底地疗效。

综上所述，环磷酰胺与环孢素A联合糖皮质激素对于肾病综合征的缓解以及短期预后差异不大，但环孢素A联合糖皮质激素见效更快。本研究观察时间与样本数量有限，因而对两种药物的长期预后尚需进一步探索。