应用典型病例在电子束放疗教学中应用的体会

张文陆 王言 王晓鹏 杨旭 崔慧霞

放射治疗是治疗恶性肿瘤的重要方法之一，有70%的恶性肿瘤患者在确诊后需要接受放射治疗。放疗科医生除了掌握一般临床知识外，还需要掌握肿瘤学临床知识、放射物理学和放射生物学。所以说肿瘤放射治疗学是专业性较强的一门临床学科，初学者难以很快理解并掌握[1]。临床常用PBL和CBL等方法教学[2-5]，编者在临床教学中也有自己的教学体会[6-7]，但是在放射物理学的教学中，初学者很难理解及掌握电子束射线性质及其在临床中的应用。编者在临床教学中，常常结合典型病例，给初学者讲述电子束的临床特点、电子束的能量选择和临床应用补偿物的目的及意义。

1 高能电子束剂量分布特点

电子束在临床的应用有其自己的特点，相比之下，对于X线或γ线，沿射线入射方向靶区后方的正常组织，不可避免地会接受到一定程度的辐射剂量，高能电子束则由于具有有限的射程，可以有效的避免对靶区后深部组织的照射，这是电子束最重要的剂量学特点。但是高能电子束易于散射，皮肤剂量相对较高，且随电子束能量的增加而增加；随着电子束限光筒到患者皮肤距离的增加，射野的剂量均匀性迅速变劣、半影增宽；百分深度剂量随射野大小特别在射野较小时变化明显；不均匀组织对百分深度剂量影响显著。所以，基于高能电子束的上述特点，临床上主要用于治疗表浅或偏心的肿瘤和侵袭的淋巴结。电子束的特点示意图，如图1所示。与电子束相比，X线的穿透能力更强，剂量跌落较慢，临床适用于治疗机体深部肿瘤，如图2所示。

图1 电子束的百分深度剂量曲线

图2 X线的百分深度剂量曲线

但是，临床上，初学者对于电子束的上述特点以及应用，仍然有很多困难。编者在临床上常常应用典型病例讲述电子束的特点以及如何应用。

2 应用典型病例来理解电子束的剂量建成区与高剂量坪区

讲解中有两个关键点：（1）根据患者肿瘤所在的位置，为什么选取应用电子束治疗；（2）放疗过程中，是否需要加用补偿物。讲清楚这两点，临床实习学生也就基本掌握 了电子束在临床中的应用。举例如下。

2.1 选择电子束治疗的原因

本例患者是滤泡淋巴瘤III期，患者经过化疗后，腹膜后淋巴结缩小，但是，腹壁的淋巴结在增大，故此次来我科行放疗。患者行CT检查，如图3和图4中箭头所示，肿瘤位于腹壁下，我们同时给予患者行腹壁肿大淋巴结彩超检查，并在彩超指引下给予腹壁肿物的体表定位。彩超提示：上腹部剑突与脐之间皮下脂肪层内见大小约0.6 cm×0.3 cm低回声实性团块，内回声不均匀，其前缘距离体表约2.7 cm，深缘距离体表约2.9 cm；右侧上腹部皮下脂肪层另见直径约0.3 cm低回声实性团块，内回声不均匀，其前缘距离体表约2.0 cm，深缘距离体表约2.2 cm。结合患者CT报告和彩超报告，我们给予临床实习医师讲解给予该患者做治疗计划。由于患者腹壁肿物的深部是结肠，应该给予保护，换句话说，结肠接受的放射治疗剂量越低越好，同时又要给予腹壁结节一个非常合理的剂量。与X线相比，电子束具有有限的射程，剂量呈现断崖式跌落，能够很好的保护结节深部的结肠，而X线的剂量跌落比较缓慢，结肠接受的剂量较应用电子束治疗时高很多，所以，临床上，我们选择应用电子束照射。依据患者肿瘤的位置，以及临床彩超检查，再结合电子束的百分深度剂量的变化，我们选用了12 MeV的电子束治疗，使得位于距离皮下2.2～2.9 cm处的肿瘤均有一个较高的照射剂量。这样，肿瘤区获得了非常好的放疗剂量，同时保护了肿瘤深部的结肠。

2.2 放疗过程中是否需要加用补偿物

对于初学者，每每应用电子束治疗时，均需要加用补偿物，所以，不管什么情况，一看到应用电子束，就需要加用补偿物，以期提高肿瘤的表面剂量。但是对于本例患者，还需要应用补偿物吗？首先，加用补偿物的目的是为了使电子束或X线的剂量建成区落在肿瘤上。结合电子束的剂量建成区特点，本例患者的肿瘤在腹壁下，换句话说，编者选用了12 MeV的电子束治疗本例患者的肿瘤，肿瘤前边的脂肪组织已经是一个很好的补偿物，不用额外增加补偿物，就已经使12 MeV的电子束剂量建成区落在肿瘤上，所以，编者选用了12 MeV的电子束治疗本例患者的肿瘤，没有应用补偿物，直接照射，放疗剂量为DT 3 600 cGy/18次, 200 cGy/次。而且放疗的临床实践也证实，编者的选择是正确的，放疗后两个月后复查，如图5和图6中箭头所示，肿瘤明显缩小，仅有残留，取得了较好的临床疗效。所以，从临床疗效来看，应用编者选择的电子束治疗过程中不加补偿物的治疗方式是正确的。

图3 放疗前CT（1）

图4 放疗前CT（2）

图5 放疗后CT（1）

图6 放疗后CT（2）

图7 乳腺癌改良根治术后放疗

3 应用乳腺癌改良根治术后放疗病例来理解电子束放疗时补偿物的作用

初学者对于临床中应用电子束治疗肿瘤是否加用补偿物的理解较为困难，在此，编者再次就举一个例子，如图7所示。本例患者为乳腺癌改良根治术后患者放疗，放疗是乳腺癌术后治疗的主要治疗手段之一，乳腺癌术后放疗就是降低胸壁的复发率，胸壁很薄，胸壁内部是肺脏，需要保护，所以在选择射线时，应该满足这样的要求：（1）射线产生的高剂量区在胸壁上；（2）剂量跌落要快，保护胸壁内部的肺脏，减轻放射性肺炎的发生。满足这两个条件的就是电子束，放疗时应用电子束照射，而且照射时需要加用补偿物以提高胸壁的表面剂量。因为应用电子束照射时，在皮肤表面，也就是肿瘤表面，在剂量建成区形成之前，其剂量很低，但是如果加上1 cm的补偿物，则肿瘤表面的剂量就可以提高到90%左右，所以，临床工作需要加用补偿物。

放疗是治疗肿瘤的重要方法之一，但临床实习医师对肿瘤放疗知识的缺乏使许多临床医生越来越重视对放疗临床教学的探讨[8-12]。本文通过典型病例教学，讲解电子束在临床中的应用，使学生更易理解及掌握，在电子束放疗教学中应用典型病例的方法还有待于进一步推广应用。