广西柳州：多方联动、精细管理促医保健康发展

文丨杨燕绥

2019年4月，清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心受广西壮族自治区柳州市人社局委托，完成了《柳州市医保精细管理与支付改革评估报告》。评估结果显示，柳州医保自2002年以来，通过政府重视、多方联动、平等协商、精细管理与智能审核，呈现了“各方利益相关人长期合作，逐渐推进改革与实现共赢”的社会治理局面，取得多方共赢的效果。

敢于议价 精细管理

柳州市位于广西中北部，是我国西部地区的重工业和老工业基地城市，面积225.09平方公里，常住人口400万（2017年年末），人均GDP68891元（2017年年末）。柳州共有职工医保参保人83.7万，城乡居民医保参保人283万，居民医保在2017年7月实现了城乡整合。近10年（2008年～2017年）柳州市卫生总费用增长较快，以当年价格计算，卫生总费用从2008年的243325.72万元增长到2017年的1140644.34万元，增长3.69倍，年均增长率为18.73%。柳州市人口老龄化程度深、老职工占比大，职工基本医疗保险健康发展对于柳州市经济社会发展至关重要。

2002年，柳州大型医院纷纷开展心脏支架置入手术，每例总费用高达5万元。尽管当时医保基金支付压力不大，但医保中心未雨绸缪、外出考察，发现武汉亚心医院同类手术限放2个支架，一名专家在助理协助下同时开6台手术，总费用为3.2万元。柳州医保中心与武汉亚心医院就心脏手术30余个病种订立了服务协议。一年后，本地医院纷纷主动与医保中心订立协议，限价3万余元的“单病种项目付费”和协商议价机制延续到今天。2009年，单病种议价谈判已扩展到123个发病率高、费用高、诊疗路径明确的病种。一个腹主动脉支架手术与一家三级医院谈了半年，最终以7万多元定价。

同时，柳州用精细管理拉开门诊慢病支付改革的帷幕。柳州医保较早地利用医保医疗大数据，将随机均值议价谈判覆盖到门诊慢病支付改革。2011年，柳州医保率先引入智能审核系统。2014年以前，柳州对60多种门诊慢病按均值付费，基于大数据分析后缩小至21个，覆盖90%以上慢病人群，截至2018年共29种慢病按人头病种付费，同时制定了慢病诊疗和用药详细规则，并将其纳入智能审核范围。

其具体做法是：参保人年初自由选择3家定点医疗机构。基于前3年病种数据测算总费用“打包”定价，常见病种单独测试，以高血压为例，均值为1200元，经过3年测试调整到一级70%、二级10%、三级15%、中医三级20%。考虑专科治疗特点，如精神疾病（限精神分裂症、偏执性精神障碍），三级专科医院支付600元、二级专科医院支付900元，一级专科医院支付800元。年初根据各医疗机构被选人数、病种计算每年机构所得统筹支出指标，每月扣除5%质量保证金预付，年终结合服务质量考核结果进行核算，超支不补、结余留用。分级差别支付，引导患者合理就诊。要求定点医疗机构门诊慢性病备药率达到90%以上。设立家庭病床，开通特殊门诊慢性病结算渠道，基于大数据分析，将慢性肾功能不全肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病治疗等慢病种纳入家庭病床管理。

DRGs点数付费“引导”医院控费提质

经过多年探索实践，在柳州市基本形成总额控制下以DRGs点数付费为主的复合型付费机制，覆盖各类基层医疗卫生机构、医院门诊和住院。

柳州市是全国DRGs点数付费覆盖范围最广的城市之一。2016年，柳州市探索建立医疗费用总额控制下的DRGs点数付费改革，经过一年的数据采集、分析梳理、分值测算、多轮协商谈判，2017年7月全市职工医保普通住院实施DRGs点数付费改革。2018年1月，柳州市职工医保、城乡居民医保进入全面实施DRGs点数付费改革阶段。

科学分组。柳州市参照国际通行标准，根据疾病诊断编码（ICD-10）将疾病分为25个主要诊断分类（MDC），依据临床同质、资源消耗相近病例的主要诊断和主要手术，兼顾患者的年龄、手术分类、并发症及合并症等临床数据，结合病人的治疗和所发生的费用，进一步将住院治疗病例细分到具体病种分组中。根据相关规则，通过大数据分析论证柳州市住院协议医疗机构前12个月住院患者的病例数据，经过6轮协商完成分组603组，病例入组率达99.98%。为保证病组合理性，入组病例又分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例；对于高倍率病例建立特病单议机制，经过专家委员会讨论后追加点数，对于低倍率病例降低点数。2017年年终决算时根据协议医疗机构运行情况和医疗数据，再次进行优化分组至1007组。2017年7月至2018年6月实际入组913个，入组率达到90%以上。

柳州市根据上年度全市医疗数据和分组结果，计算每个病组的平均成本，再除以上年度全市平均出院费用，得出每个病组的成本系数，成本系数乘以100即为每个病组的基准点数。设定相同等级医疗机构同一点数调整系数、不同等级医疗机构不同点数调整系数，使得各等级医疗机构的病例点数值更趋于合理。充分考虑大型医院接受高危患者的临床创新需求，基于合理超支分担原则尝试特病单议机制。为鼓励中医药事业的发展，提高医保基金的使用效率，对诊断明确、疗效评估简易的中医治疗病组，参考当地同病组（手术治疗）的均值付费。在病组点值逐渐公开的情况下，每月根据各医院所得总点数和全年住院总费用支出预算，扣除5%质量保证金后，给各定点协议医疗机构及时预拨，支持医疗机构的预算和决算工作，为医疗机构实施成本控制奠定基础。

柳州市还开展日间手术付费、医护康复床日点数付费、家庭病床成本点值付费等。

柳州市是全国DRGs点数付费覆盖范围最广的城市之一。2016年，柳州市探索建立医疗费用总额控制下的DRGs点数付费改革，经过一年的数据采集、分析梳理、分值测算、多轮协商谈判，2017年7月全市职工医保普通住院实施DRGs点数付费改革。

多方联动初见“三方共赢”

在宏观上，柳州市卫生总费用增长率和基本医疗服务可及性均进入合理区间。2017年，政府卫生支出增长率为9.74%；社会卫生支出增长率10%以下；个人卫生支出增长率为9.03%；医疗保险基金支出增长率为7.7%。卫生费用增长率从2009年的25.47%降到2017年的9.03%。医疗费用增长进入合理区间。柳州市三级定点医疗机构的平均住院费用分别为2016年10080元、2017年10263元，而2017年广西三级医院的平均住院费用为12450元。个人负担也呈逐年下降趋势，2014年职工基本医疗保险平均个人负担为26.56%，2015年为25.22%，2016年为24.82%，2017年实施基于DRGs点数法付费之后为21.34%。特殊门诊慢性病一级医疗机构医保基金支出是三级医疗机构的3.6倍，一级、二级医疗机构门诊就诊量和住院就医量呈增长趋势。服务安全性、可及性和可支付性大幅提高，看病难问题得到有效改善。

在中观上，初显医保支付的利益调节作用，初建医保基金收支平衡的长效机制。DRGs分组时医生和医疗机构参与度高、基于大数据测算点值相对准确，已占当年医保基金总支出的54.54%，覆盖全市二级、三级医院和大部分基层医疗卫生机构共78家。加之一系列有效措施，柳州医保运用支付方式的指挥棒，掌握了医疗服务定价的主动权，一方面在2015年～2016年间实现了职工和居民医保基金进入收支平衡且有结余的状态，2017年，职工医保统筹基金滚存结余可支付12.76个月；另一方面推动医疗保险基金收支平衡的长效机制逐渐形成和落地。

在微观上，医疗机构和医生的行为初显变化，控费提质的内生机制初建。数据显示，医疗机构信息化和规范化管理快速进步，医疗服务数量质量和CMI值普遍提高，控费提质内生机制初建成效。医疗机构普遍进入盈余状况。医生普遍认同DRGs的评价与支付方式，对分组科学性合理性十分关注，医保—医院—医生的语境越来越趋于一致。柳州市全市范围内掀起学习和交流病案信息管理的活动，病案完整率达到95%，大部分实现了100%。各医院都建立了绩效管理制度和激励分配机制，主动控制医疗费用和提高医院服务效率。在某些人民医院和乡镇卫生院，卫生材料与检查收入占比有替代性上升趋势，手术收入和治疗收入占比呈上升趋势。

住院次均费用，三级医院呈负增长态势。市人民医院、工人医院、中医院、柳钢医院和柳江县人民医院住院次均费用负增长，分别为11822.51元（-4.95%）、11941.86元(-0.91%）、10090.83元（-0.30%）、8654.68元（-2.98%）和5391.10元（-6.73%）。

引导分级诊疗，DRG改革后一级、二级医疗机构门诊增长率快于三级医疗机构。柳州矿建医院（民营二级）、鹿寨县鹿寨镇中心卫生院（基层卫生院）、柳城县东泉中心卫生院（基层卫生院）增长率分别为39.98%、26.82%和8.7%。柳州市工人医院、柳州市中医院和柳州三建医院出现负增长，即-4.75%、-0.67%和-35.42%。2017年，一级医疗机构门诊总量5年增长4.5倍，是三级医院的2.64倍，医保基金支出比是3:2:1。