腹腔镜切除术联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌症的临床效果

冯秀英 王华伟

[摘要]目的 探討腹腔镜切除术联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌症的效果。方法 选取2016年6月～2017年6月我院收治的94例子宫腺肌症患者作为研究对象，采用随机数字表法分为试验组和参照组，每组各47例。参照组患者采用腹腔镜切除术治疗，试验组患者则在腹腔镜切除术后在宫腔内置入左炔诺孕酮宫内缓释系统进行联合治疗。观察比较两组患者治疗前后的痛经程度、月经量以及血红蛋白的变化情况，并分析两组患者子宫腺肌症1年内的复发情况。结果 治疗前，两组患者痛经程度的视觉模拟量表（VAS）评分、月经量的月经失血图（PBAC）评分以及血红蛋白等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的痛经程度VAS评分、月经量PBAC评分以及血红蛋白均有不同程度的改善（P<0.05），而试验组患者治疗后的痛经程度VAS评分、月经量PBAC评分均低于参照组，血红蛋白则高于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组患者1年内的复发率为0.00%，低于参照组的12.77%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 子宫腺肌症患者应用腹腔镜切除术联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗能提高临床效果，可以有效改善患者的痛经和贫血症状，促进其月经量恢复正常，减少术后复发，值得临床进一步推广应用。

[关键词]子宫腺肌症；腹腔镜切除术；左炔诺孕酮宫内缓释系统；临床效果

[中图分类号] R711.74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（b）-0131-03

Clinical effect of laparoscopic resection combined with Levonorgestrel intrauterine sustained-release system in the treatment of adenomyosis

FENG Xiu-ying WANG Hua-wei

Physical Examination Center， the 155th Central Hospital of PLA， Henan Province， Kaifeng 475000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic resection combined with Levonorgestrel intrauterine sustained-release system in the treatment of adenomyosis. Methods From June 2016 to June 2017， 94 patients with adenomyosis in our hospital were selected as the research objects. The patients were divided into the experimental group and the control group by random number table method， with 47 patients in each group. Patients in the control group were treated by laparoscopic resection， while patients in the experimental group were treated with Levonorgestrel intrauterine sustained-release system after laparoscopic resection. The changes of dysmenorrhea， menstrual volume and hemoglobin before and after treatment were observed and compared between the two groups. The recurrence of adenomyosis in two groups within 1 year was analyzed. Results Before treatment， there were no significant differences in visual analogue score （VAS） of dysmenorrhea degree， pictorial blood loss assessment chart （PBAC） score and hemoglobin score of dysmenorrhea between the two groups （P>0.05）. After treatment， the VAS score of dysmenorrhea degree， PBAC score and hemoglobin score of dysmenorrhea degree were improved in both groups （P<0.05）， while the VAS score and PBAC score of menstrual volume in the experimental group were lower than those in the control group， and the hemoglobin level in the experimental group was significantly higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate of the patients in the experimental group was 0.00%， which was lower than that in the control group （12.77%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The laparoscopic resection combined with Levonorgestrel intrauterine sustained-release system can improve the clinical treatment effect， improve dysmenorrhea and anemia symptoms， promote the return of menstrual volume to normal， and reduce postoperative recurrence， which is worthy of further clinical application.

[Key words] Adenomyosis； Laparoscopic resection； Levonorgestrel intrauterine sustained-release system； Clinical effect

子宫腺肌症（adenomyosis，AD）是临床常见的一种妇科良性疾病[1]，又被称为内在性子宫内膜异位症，其发生主要是由于子宫内膜腺体和间质侵入子宫的肌壁层造成，往往伴有周围平滑肌细胞的增生和代偿性肥大[2]。AD可分为弥漫型、局限型两种类型，可与盆腔子宫内膜异位症即外在性子宫内膜异位症共存。AD常见于育龄期妇女，患者症状主要表现为月经周期延长、月经量增多以及进行性痛经等，部分患者还可能伴有继发贫血、子宫增大以及不孕等并发症，严重影响患者的生活质量[3-4]。目前针对AD，临床尚无能完全根治的药物，子宫切除术虽能根治，但对于有生育需求的女性并不适用[5]。腹腔镜病灶切除术属于保守型手术治疗方法，能保留子宫的生育能力，但在临床治疗时往往由于AD病灶和正常组织没有清晰明确的界限，导致切除术后容易复发[6]。左炔诺孕酮宫内节育系统是目前治疗AD的重要药物。为了探讨腹腔镜切除术联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗AD的效果，本研究选取我院收治的94例AD患者作为研究对象，对部分患者在腹腔镜切除术后在宫腔内置入左炔诺孕酮宫内缓释系统进行联合治疗，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年6月～2017年6月我院收治的94例AD患者作为研究对象，年龄32～56岁，平均（44.6±4.1）岁；病程1～12年，平均（5.2±2.3）年；其中83例有妊娠史。采用随机数字表法将入选患者分为试验组和参照组，每组各47例。参照组中，年龄32～55岁，平均（44.4±4.0）岁；病程1～11年，平均（5.1±2.2）年；其中41例有妊娠史。试验组中，年龄33～56岁，平均（44.7±4.2）岁；病程2～12年，平均（5.4±2.4）年；其中42例有妊娠史。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员批准通过。纳入标准：①经病史询问、体格检查及影像学检查确诊为AD，并经手术病理证实；②患者有生育要求或者要求保留子宫；③无宫内节育器放置禁忌证；④患者知情同意并自愿参与本次研究。排除标准：①合并宫颈或子宫内膜恶性病变者；②存在原发痛经史者；③存在凝血功能障碍者；④合并广泛盆腔子宫内膜异位症者；⑤合并心、肝、肾等重要脏器疾病者。

1.2方法

参照组患者采用腹腔镜切除术治疗，患者取膀胱截石位，行腰硬联合麻醉。建立人工气腹，在盆腹腔置入腹腔镜进行探查，观察评估患者子宫腺肌瘤的情况。使用电钩切开腺肌瘤的最凸起处，然后尽可能完整地切除病灶，以肉眼观察到无病灶残留为宜。在切除时，注意保留足够多的浆膜，防止穿透子宫内膜。最后盆腔冲洗后，行连续缝合腹部切口，关闭瘤腔，注意不要缝合到内膜层。术后给予常规抗感染治疗，并进行导尿1～2 d。

试验组患者则在腹腔镜切除术后在宫腔内置入左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐，拜耳医药保健有限公司，国药准字 J20140088）进行联合治疗，腹腔镜病灶切除术的实施方法、步骤与参照组相同。在术后第3次月经来潮的第3～7天在宫腔内置入左炔诺孕酮宫内缓释系统，放置深度应<9 cm。

1.3观察指标及评价标准

术后随访1年，观察比较两组患者治疗前后的痛经程度、月经量以及血红蛋白的变化情况，并统计两组患者AD 1年内的复发情况。痛经程度采用视觉模拟量表（VAS）评分进行评级，总分0～10分，分值越高表明疼痛越严重，1～3分为疼痛轻微，>3～7分为中度疼痛，>7分为重度疼痛。月经量的判断则采用月经失血图（PBAC）进行评分，评分越高表示月经量越多，评分>100分则表示月经量过多。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后痛经程度、月经量以及血红蛋白变化情况的比较

治疗前，两组患者的痛经程度VAS评分、月经量PBAC评分以及血红蛋白等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的痛经程度VAS评分、月经量PBAC评分以及血红蛋白均有不同程度的改善，试验组患者治疗后的痛经程度VAS评分、月经量PBAC评分均低于参照组，而血红蛋白则高于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者1年内复发情况的比较

试验组1年内的复发率为0.00%，低于参照组的12.77%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

近年来，AD的发病率逐年上升，且发病年龄呈现出年轻化的趋势[7]。AD患者多伴有明显的痛经和月经量过多症状，长时间得不到有效治疗往往会造成患者贫血、继发不孕等症状。AD属于妇科良性疾病，但也有个别患者发生恶变的报告[8]。传统对于AD患者主要采用子宫切除术治疗，能有效改善症状，防止复发。但AD患者多是育龄期妇女，不少患者具有生育或保留子宫的需求，因此子宫切除术被逐渐摒弃[9-10]。随着微创技术的不断成熟，腹腔镜下病灶切除术在临床上逐渐得到了应用。腹腔镜下病灶切除术能切除腺肌瘤病灶而保留大部分子宫，具有创伤小、术后恢复快、保留生育功能的优点，已成为有生育需求的AD患者的首选治疗手段[11]。研究显示，腹腔镜下病灶切除术后，患者临床症状显著改善，且手术瘢痕小，盆腔粘连发生率低[12]。但是临床研究也发现AD虽然以局限性病灶为主，但是其病灶组织与周围正常子宫组织之间并没有明显的清晰界限，因此在腹腔镜病灶切除术治疗时，难以做到完整彻底地切除病灶，术后容易出现复发，导致疗效并不理想，而需要术后辅以药物治疗，以彻底除残留病灶，降低复发率[13]。宫腔内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统是治疗AD常用的药物治疗方式，其在置入宮腔后能持续缓慢地释放左炔诺孕酮，显著提高子宫内膜局部的左炔诺孕酮药物浓度，可高达血液浓度的1000倍，从而有效占据孕酮受体，一方面抑制雌激素受体的合成，抑制子宫内膜增殖，促使内膜蜕膜化和萎缩，减少月经量；另一方面还能通过调节异位病灶中的腺体、间质，阻断E2的合成，从而减少血流量，达到缓解痛经症状的作用[14]。

本研究在腹腔镜切除术后在宫腔内置入左炔诺孕酮宫内缓释系统进行联合治疗，结果显示，试验组患者治疗后的痛经程度VAS评分、月经量PBAC评分均低于参照组，而血红蛋白则高于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组1年内的复发率为0.00%，低于参照组的12.77%，差异有统计学意义（P<0.05），这与王志平[15]的研究结果一致，提示腹腔镜切除术联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗，能进一步彻底消除手术的残留病灶，提高临床治疗效果，有效改善患者的痛经和贫血症状，减少月经量，降低复发率。不过本次研究纳入样本量较少，且随访时间有限，因此确切的疗效还需要进一步研究证实。

综上所述，AD患者应用腹腔镜切除术联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗能提高临床治疗效果，可以有效改善患者的痛经和贫血症状，促进其月经量恢复正常，减少术后复发，值得临床进一步推广应用。

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（收稿日期：2018-12-10 本文编辑：祁海文）