中国医疗改革的未来方向

蔡潇彬

党的十九大报告指出，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，要深化医药卫生体制改革。深圳市福田区积极响应号召，大力推进“1+X”区域医联体建设，不断强化医院与社康中心建设，着力推动现代医院管理制度改革，积极探索全行业大综合监管体系建设，蹚出一条福田医改之路。基于福田医疗卫生改革实践，并结合国内其他地区医疗改革情况，本文指出未来进一步推动医疗改革，应当在深入推进医联体改革、现代医院管理制度改革以及综合监管体系改革的基础上，全面推动医疗、医药、医保“三医联动”改革。

一、福田医疗改革的主要举措

（一）大力推进“1+X”区域医联体建设

福田医联体分两个层次。一是区内医联体。福田区卫计委根据《福田区公立医院综合改革方案》，组建了以区属7家医院、65家社康中心为“1”，以北大深圳医院等市属医院及30家社会办医疗机构为“X”的“1+X区域医联体”。区内医联体整合了医院和社康、全科和专科、临床和公卫、服务和质量，致力于打造服务、管理、健康、质量“四个共同体”，打通信息化壁垒，促进市属医院—区属医院—社康机构间的信息互联互通和双向转诊，实现医联体内纵横顺畅衔接。二是区外医联体。福田区以区属人民医院及中医院与中山大学及广州中医药大学合作共建为契机，大力推进深圳福田—广州医联体建设，构建了省、市、区三级连续医疗体系，形成了松散型区域医联体。这种松散型医联体对内共享医疗卫生资源，对外持开放态度，欢迎各类医疗机构加入医疗联合体。

（二）积极推进医院与社康中心建设

为提升医联体的服务质量，福田区积极推进医院和社康机构建设。在医院建设方面，一是着力提升医疗技术，强化与中山大学、广州中医药大学及其附属医院的合作，以专科建设为抓手，大力培养和引进一批掌握核心技术、引领学科发展的医疗人才;二是全面改善医疗服务，开展多形式预约诊疗服务，畅通急诊绿色通道，强化合理用药，推进检查检验结果互认，优化流程，规范服务;三是全面推进精细化管理，以信息平台建设为抓手，逐步建立综合监管、科学决策、精细服务的医疗管理模式。在社康中心建设方面，福田区全力推进以社康中心为代表的基层医疗机构建设，每个街道至少建设一家1000平方米以上的区域社康中心，以“1家区域社康中心+N家社康站”的模式整合基层医疗卫生力量，强化社康中心的人员、设备配备，落实专家下社康，全面提升社康机构服务能力。

（三）着力推进现代医院管理制度改革

福田区高度重视现代医院管理制度建设，严格落实国家、省、市要求，稳妥推进现代医院管理制度改革。一是选择一家医院，探索推进以岗位管理为核心的人事制度和薪酬制度改革;二是在区妇保院、广州中医药大学深圳医院建立法人治理结构，组建由政府职能部门、医院管理者、社会贤达人士、职工代表、居民代表等组成的理事会，行使医院重大事项决策权，赋予院长充分管理权，建立以院长为法人的现代化医院管理体制;三是区属公立医院全面实施总会计师制度，建立医疗费用监测和定期通报制度，同时大力推进公立医院药品集团采购改革，有效控制公立医院医疗费用不合理增长。

（四）全面推进全行业大综合监管体系建设

福田区高度重视医疗行业监管工作，致力于建立全行业大综合监管体系，主要做了以下工作。一是推进质控中心建设，全面推进医疗质控中心的建设与管理，充分发挥各专业质控中心的作用，鼓励应用“品管圈”等管理工具，提高管理效率，提升服务质量，探索各质控中心联合开展科研活动;二是大力推进医疗行业协会建设，通过购买服务、委托区社会医疗机构行业协会开展社会办医疗机构新一轮医疗质量巡查和诚信单位创建活动，形成行业协会监管新局面;三是积极发挥行政单位综合监管作用，推进卫生监督综合执法网格化管理改革，健全执法人员绩效考核管理，有效消除卫生监管盲点。通过上述三种方式，福田区构建了相对完善的全行业大综合监管体系。

二、福田医疗改革的主要问题

（一）医联体内部协调不畅，资源配置不均，利益分配失衡

一是医联体内部的协调问题，相对于深圳市罗湖区的“医疗集团”模式而言，福田区的松散型医疗联合体没有一个统一的领导集团，在没有统一领导力量的情况下，医疗联合体的运作和协调便会出现问题，福田区的医联体把市属医院和社会办医院都纳入了其“X”范围内，社会办医疗机构相对而言更好协调，市属医院由于行政隶属关系不同则难以协调，这给区医联体的顺畅运行带来问题;二是医联体内部的资源分配问题，医联体内部资源分配问题有两个方面，一方面是资源纵向分布不均，“1”与“X”之间资源享有程度差异相当大，如何促进医疗资源在区属医院和社康中心之间的相对均衡配置是当前急需解决的问题，否则病人持续往大医院集聚的趋势不会改变，另一方面是资源横向分布不均衡，由于深圳的社康机构大部分直接归相应医院管理，实力雄厚的医院所管辖的社康中心资源相对丰富，而实力一般的医院所管辖的社康中心则资源相对贫乏，这就造成了横向上的医疗资源不均衡分布;三是医联体内部利益分配问题，在尚未实施分级诊疗之前，病人便有向大医院集聚的趋势，实施分级诊疗后，这种趋势更明显，向上转诊多而向下转诊少，如何平衡由上下转诊带来的利益失衡是进一步推进分级诊疗改革急需解决的问题。此外，福田区7个医疗资源集约中心建设基本上依托现有医疗机构来推进，如何补偿承担中心建设和运营工作的医疗机构的相关成本也是一个需要予以解决的问题。

（二）医院与社康中心激励机制不足，補偿机制缺失，职能配置不均

作为医疗联合体的重要组成部分，医院和社康中心在医联体建设和分级诊疗改革中面临着不同的问题，就医院而言，存在以下主要问题，一是激励机制不健全的问题，当前医院收入的75%通过盈利取得，政府财政拨款仅占25%左右，因此医院有很大的逐利倾向，乐于接收上转的病人，但在下转病人方面却不积极，上下转诊难以实现，如何设计科学的激励机制是下一步改革主要要重点考虑的问题;二是利益补偿机制不健全，为实现优质医疗资源共享，福田区大力推进7大医疗资源集约中心建设，这些中心基本依托现有医院来建设和运营，如何补偿承担资源集约中心建设和运营工作的医院也是需要予以解决的重大问题。就社康中心而言，存在以下主要问题。一是利益失衡问题，病人向下转诊少且分布不均，福田区的社康中心归医院管理，医院向下转病人时自然倾向于转给本院管理的社康中心，这导致了病人在社康中心间不均衡分布的现象;二是社康中心职能过于复杂，既承担基层医疗机构的职能，又承担公共卫生职能，同时还承担督导职能，职能过多导致社康中心超负荷运转，效率大打折扣;三是资源配备不足，表现为人手紧张设备不足，全面提升社康机构服务能力，应大力强化其资源配备。

（三）现代医院管理制度不完善，法人治理结构不良

尽管福田区现代医院管理制度改革取得了积极成效，但是依然存在诸多不足，表现为：一是人事制度和薪酬制度方面仍有诸多不足，如何吸引优质医疗人才加入福田医疗体系是近期需要重点解决的问题，薪酬制度方面，有医务工作者反映，当前的医院薪酬制度很不合理，年轻医务工作者取得的报酬与其承担的工作量不相匹配，具体问题有工资结构不合理、二次分配不均衡、以提升看病数量及提高病房周转率为目的的工作量计算办法不甚合理等;二是法人治理结构改革不深入，除了中大八院的改革较为深入外，广中医深圳医院和妇幼保健院的法人治理结构改革都尚不完善，理事会的作用较为有限，管办分离不彻底;三是医疗控费工作尚待深入，随着破除以药养医改革的深入推进，福田区在药品采购方面实行了公立医院药品集团采购改革，取得积极成效，但是，据医务工作者反映，药品的价格在一定程度上得到了控制，但是医疗器械的价格一直高企，成为另一座阻碍医疗降费的大山。

（四）医疗卫生专业监管有限，行业监管薄弱，综合监管协同性弱

医疗卫生监管方面，尽管基本的监管体系已经建立，但仍有许多不足的地方需要强化。首先，专业监管方面，以医疗质控中心建设推进全区医疗服务质量同质化进而确保医疗服务质量水平的基本举措能够在一定范围内提升医疗服务水平，但覆盖范围有限，医疗质控中心建设与医疗资源集约中心建设一样，面临承建和运营主体的利益平衡问题，如何补偿承建和运营机构，使其有激励推进该项工作是未来需要着力解决的问题;其次，行业协会监管方面，当前福田区的行业协会在监管社会办医疗机构方面起到了一定的积极作用，但离预期目标还有一定距离，如何切实提升作为第三方的行业协会的医疗监管作用，强化其监管力度，扩大其监管范围，是未来需要解决的重大问题，在国外，行业协会在监管方面扮演了非常重要的角色;最后，行政单位综合监管方面，客观而言，当前福田区行政单位对医疗机构的监管力度大效果好，但与其它监管渠道的协同性不够，如何让行政单位监管与质控中心的专业监管及行业协会的第三方监管协同运作是未来要着力解决的问题。

三、国内医疗改革的多元探索

（一）杭州医疗改革

杭州市推动城市公立医院综合改革，取得良好成效，主要举措有：一是以资源下沉为抓手推进医疗体系改革。杭州市紧紧围绕“患者愿意去、基层接得住、医院舍得放”改革目标，科学制定医保、价格和医务人员激励分配政策，以医养护一体化签约服务和医疗资源“双下沉，双提升”为载体，以智慧医疗和信息化为纽带，构建了城区二级、农村三级分级诊疗体系。二是以智慧医疗为抓手持续改善医疗服务。杭州市作为互联网较为发达的沿海城市，在医疗智慧化方面走在前列，以信息化为抓手积极推进医疗服务的智能化。三是以综合施策为目标深化医院内部管理。杭州市作为第三批公立医院改革国家联系试点单位城市，在医院资源配置、管理体制、运行机制、服务价格、医保支付、人事管理及收入分配等方面深入开展综合改革，以综合施策为目标，深化医院内部管理改革。

（二）青岛医疗改革

山东省青岛市积极推进公立医院综合改革工作，取得良好成效，主要举措有：一是推进医疗体系建设。推进分级诊疗制度建设，由三级医院牵头组建医疗集团，建立县镇村一体化管理的医共体，实现医疗资源集约使用。强化基层医疗卫生队伍建设，培育定向医学生，创新乡村医生“区市管镇聘村用”管理模式，夯实基层医疗卫生力量。二是探索医疗费用支付补偿改革。推动医药价格改革，建立医疗服务价格动态调整机制，灵活调整基层医疗机构一般诊疗费。深化医保支付方式改革，扩大按病种付费改革覆盖面，探索慢性病医保打包付费制度改革，按照“总额预付、结余奖励、超支分担”的原则开展打包付费试点。建立公立医院补偿机制，全市二级以上公立医院取消药品加成，以调整医疗服务价格补偿80%，政府补偿不低于10%，其余部分通过医院加强核算、节约成本自行消化。三是推进医院内部管理制度改革。人事方面，全面落实备案制管理，实行人员聘用管理办法，总量控制内人员由医院自主聘用;薪酬方面，制定公立医院收入分配制度改革文件，完善市属公立医院年度工资总额核定办法。法人治理方面，取消试点医院行政级别，明确医院在医院事务管理方面的自主权，强化政府举办人和监督者角色。

（三）石嘴山医疗改革

宁夏石嘴山市从顶层设计入手，推进公立医院综合改革，取得良好成效，主要做法有：一是落实政府投入主体责任。构建可持续的财政预算补偿机制，按照“核定收支、定向补助、超支不补、结余按规定使用”的办法，确定不同等级公立医院财政补偿额度。实行全面预算管理制度，强化预算约束，加强成本控制，规范支出和结余管理，建立财务报告制度、财务信息公开制度。建立绩效考核与财政补偿挂钩机制，强化公立医院绩效目标考核，将考核结果作为财政补偿、预算安排的重要依据。二是探索建立现代医院管理制度。改革管理体制，成立公立医院管理委员会，负责全市范围内一级以上公立医院运行监管。完善绩效考核体系，形成基本工资保基本、绩效工资重效率、奖励重贡献的激励机制。提升后勤管理运行效率，将保洁、餐厅、洗衣房管理工作外包，实现后勤服务社会化。三是改革编制、人事、薪酬管理制度。编制改革方面，实行人员总量备案管理，公立医院的人员总量按规定的标准、权限和程序实行备案管理，采取“一院一定”的方法，核准公立医院备案的人员总量及人员结构。人事方面，淡化身份編制，实施全员劳动合同制管理、全员竞聘上岗制。薪酬方面，按照不高于当地事业单位在岗职工平均工资3倍的标准核定职工工资，实施档案工资与实际分配分离制度，职工薪酬由医院根据岗位绩效结果自主分配。

四、中国医疗改革的未来方向

（一）全面推进“三医”联动改革

医疗卫生改革是项系统工程，仅靠医疗卫生主管机构难以深入推进，必须联合医保机构及医药管理机构协同推进，以医保、医药、医疗“三医”联动推进医疗卫生体系的整体改革。从福田医疗改革经验来看，“三医”各项改革稳步推进，医疗改革方面，福田积极推进医联体建设、分级诊疗改革、现代医院管理制度改革等多项重大改革;医药改革方面，福田推动了公立医院药物集团采购制度改革，切实破除了以药养医体制;医保改革方面，福田区也在积极贯彻深圳市以“总额控制，节余留用”为原则的医保改革，并积极引入香港的“打包付费”模式，取得一定的进展。但综合国内各地医疗改革情况来看，“三医”联动性不足，还存在诸多系统性结构性的问题，未来需要在“三医”联动改革方面加大推进力度，推动医改“三架马车”同时发力，切实解决群众看病贵、看病难问题。

（二）深入推进医联体建设

福田区医疗联合体建设以松散灵活为特点，正是这种松散性导致其医联体建设工作面临诸多问题。未来进一步推进医联体建设要在以下几方面努力：一是切实提升医联体的凝聚力，结合各地实际，新设立或以特定医院为牵头单位组建医联体议事协调机构，全面负责医联体内的协调沟通工作，进一步整合医联体成员单位，促进医联体有机运转，提高医联体服务效能;二是进一步促进医疗资源相对均衡分布，加大对医疗资源相对稀少医疗机构的财政投入，优化医疗卫生人才政策，促使人力财力和物力向资源稀少的医疗机构转移;三是建立健全医联体内部利益平衡机制，继续健全上下转诊机制，切实落实下转工作，做到有上有下，合理平衡医疗机构利益，加大对医疗资源集约中心建设运营机构的补贴力度，制定合理的资源共享补贴机制，激发资源享有机构共享资源动力。

（三）全面推进现代医院管理制度改革

现代医院管理制度改革是一项系统工程，不能一蹴而就，未来现代医院管理制度改革，除了要切实贯彻落实中央要求之外，应当重点推进以下几方面工作：一是深入推进人事制度和薪酬制度改革，人事制度改革一方面要繼续创造有利条件吸引外来人才，另一方面要强化医院现有人才的管理、培训和使用，薪酬制度方面，应加大薪酬制度改革力度，优化医务工作者工资结构，制定科学合理的工作量衡量办法，实现多劳多得;二是继续强化现代医院管理制度改革力度，进一步推进法人治理结构改革，切实实现管办分离，全面推行理事会下的院长负责制，明确理事会的最终议事决策权;三是继续推进医药控费改革，在公立医院药品集团采购改革成果的基础上，深入推进医疗器械集团采购改革，通过控制医药价格和医疗器械价格切实降低医疗费用。

（四）深入推进全行业综合监管体系建设

全行业综合监管体系建设方面，未来的主要方向有：一是深入推进医疗质控中心内部建设，切实完善质控中心内部制度机制，构建科学合理的利益补偿机制，强化各质控中心间的协同性，提升质控中心体系的整体服务效能;二是进一步加强医疗行业协会建设，完善行业协会的各项制度和机制，明确其独立第三方的监管角色，把行业协会的监管范围逐步扩大到所有医院，不断壮大行业协会的监管力量;三是继续适当收缩行政单位的监管层次，让其从微观领域监管退出，重点放在宏观监管层面上，更好地发挥其宏观监管作用，此外，还应大力推动专业监管、行业监管和行政监管三者间的协同运作，形成融合发展的全行业综合监管体系。

（作者单位：中国宏观经济研究院社会所）