术中回收式自体输血应用于剖宫产手术的临床效果及安全性▲

卢可健 冉雪莲 黄燕娟 王彩珊 黄建春 钟日胜 黄华庚 秦东全

(广西医科大学第三附属医院1 麻醉科，2 产科，南宁市 530031，电子邮箱：124569332@qq.com)

在亚洲，产后出血已经成为产妇的主要死亡原因，约占总死亡原因的30.8%[1]，输血治疗和手术止血是其主要的治疗手段。术中自体血回收是指利用血液回收仪器，将患者手术失血进行收集、抗凝和洗涤后得到的红细胞回输给患者本人。术中回收式自体输血(intraoperative cell salvage,ICS)广泛应用于心外科、神经外科及骨科的手术。由于考虑羊水成分污染所致的羊水栓塞和胎儿红细胞污染导致母体同种异体免疫反应的风险，在剖宫产术ICS被列为禁忌证或慎用。近年来随着国内外相关基础研究与应用研究增多，发现羊水栓塞并非羊水成分的机械堵塞而是与过敏反应和补体激活等有关[2]，剖宫产术中应用ICS的安全性得到不断提高。本研究拟探讨ICS用于剖宫产术患者的安全性和有效性，以期为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年9月至2018年5月在我院实施剖宫产术患者25例，预计失血量超过1 000 mL(或者预计回收血量超过500 mL)且血红蛋白<10 g/dL。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)择期或急诊行剖宫产术的产妇；(3)术前美国麻醉医师协会的手术风险分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:(1)Rh阴性血型产妇；(2)术前血小板<50×109/L；(3)合并血液系统疾病；(4)术前接受过抗凝治疗；(5)合并自身免疫性疾病/急性脂肪肝/溶血-肝脏转氨酶增高-血小板减少综合征；(6)入组前3个月内接受过同种异体输血。患者年龄35(22,39)岁，体重63(58,85)kg，其中，凶险性前置胎盘22例，有剖宫产史的双胎妊娠3例。本研究获得本院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法与管理 所有患者均采用椎管内麻醉或全身麻醉。椎管内麻醉为蛛网膜下隙联合硬脊膜外隙阻滞麻醉，穿刺点为L3～4或者L2～3，应用0.5%丁哌卡因1.5 mL行蛛网膜下隙阻滞，控制麻醉平面T6以下。全身麻醉诱导与维持用药包括丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵。术中监护：采用飞利浦IntelliVue MP30多参数监护仪常规监测血压、呼吸、心电图、经皮血氧饱和度，行桡动脉穿刺置管监测有创平均动脉压。术中根据失血量进行补液扩容以维持循环稳定，必要时使用间羟胺或阿托品纠正低血压或心动过缓。

1.3 术中止血方法 胎儿娩出后根据产妇出血情况采取止血措施，如止血带捆扎子宫下段、子宫腔纱布填塞、双侧子宫动脉结扎、双侧髂内动脉球囊阻断，必要时子宫切除术。

1.4 术中自体血回收与输注 术前安装自体血液回收机(北京京精医疗设备有限公司，型号：3000P)。使用0.9%氯化钠注射液500 mL+2支肝素钠注射液(2 mL ∶2.5 IU)进行抗凝。术中使用两套吸引装置，一套用于吸引羊水，一套用于吸引术野血液，洗涤液为0.9%氯化钠注射液。回输自体血时使用美国Ball牌白细胞滤器，每滤过400 mL血液后需更换滤器。

1.5 库存血输注指征 (1)异体红细胞：完成自体输血后血红蛋白低于80 g/dL时，输注异体红细胞至血红蛋白≥80 g/dL。(2)凝血成分：出血量超过2 500 mL或者伤口出血或渗血不止时，输注新鲜冰冻血浆；如输注普通冰冻血浆，应适当补充冷沉淀；估计出血量超过5 000 mL时，输注血小板，必要时可以使用纤维蛋白原。

1.6 观察指标 (1)记录麻醉情况、输血过程生命体征、术中出血量、自体血回收量及回输量、异体红细胞输注量、其他血液制品使用情况、手术伤口愈合情况及术后住院时间；(2)实验室指标：检测患者术前、术后24 h、出院时的血红蛋白浓度、凝血功能[包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)，凝血酶时间(thrombin time，TT)，血浆纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)]；检测患者入手术室、术毕出手术室、术后24 h的血清钾、钠、钙水平；血型不规则抗体筛查；(3)围术期并发症：记录羊水栓塞、死亡、输血相关并发症(过敏反应、溶血等)、手术并发症(感染、切口愈合不良等)的发生情况。

1.7 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；非正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况及输血情况 椎管内麻醉20例、全身麻醉5例(2例椎管内麻醉因手术失血量较大改为全身麻醉)。输血前后患者收缩压106～153 mmHg,舒张压58～106 mmHg，心率61～106次/min，呼吸14～20次/分，输血过程生命征平稳。术中出血量1 000(500,8 000)mL，自体血回收量1 000(300,7 000)mL，自体血回输量500(250,3 000)mL，大部分患者通过自体血回输就可以维持较高血红蛋白水平，只有5例(20%)患者需输注异体红细胞，异体红细胞输注量4(2.0,17.5)U；20%(5/25)患者需要输注凝血成分。2例椎管内麻醉转全身麻醉患者术中失血量分别为7 000 mL、8 000 mL，其中1例因止血困难行子宫切除术，术后均入住ICU病房。

2.2 手术前后25例患者血红蛋白与凝血功能的变化 术后24 h血红蛋白较术前下降(P<0.05)，出院时血红蛋白与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h的PT较术前和出院时延长(均P<0.05)，但术前与出院时比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h APTT较出院时延长(P<0.05)，术后24 h APTT与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h、出院时的FIB较术前延长(P<0.05)，且出院时FIB较术后24 h延长(P<0.05)。见表1。血型不规则抗体筛查均阴性。

表1 手术前后患者血红蛋白、凝血功能的变化(x±s)

注：与术前相比，*P<0.05；与术后24 h相比，#P<0.05。

2.3 手术前后25例患者电解质变化 与入手术室和出手术室时相比，术后24 h血钙升高(P<0.05)，但血钾、血钠差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 手术前后患者电解质变化(x±s，mmol/L)

注：与入手术室相比，*P<0.05；与出手术室比较，#P<0.05。

2.4 并发症发生情况及预后 所有患者均无羊水栓塞、死亡等严重并发症，亦无过敏、溶血反应、输血相关容量超负荷、感染、急性肺损伤等输血相关并发症，未发现其他系统并发症。所有患者伤口均为甲级愈合，住院时间为(8.00±2.02)d，术后住院时间为(6.24±1.59)d。

3 讨 论

3.1 ICS应用于剖宫产术的有效性 本研究的25例患者均为术中可能发生大出血的患者，其中凶险性前置胎盘22例。前置胎盘为剖宫产术中实施ICS的适应证[3]，特别是对于难治性大出血的复杂剖宫产患者且难以实施异体输血时，应尽量考虑ICS[4]。ICS可以迅速提供高浓度的自体红细胞，术中所回收的红细胞与麻醉前外周血红细胞具有相同的携氧能力及组织氧供能力，能更好地维持内环境稳定，促进患者术后恢复[5]。本研究结果显示，25例患者术中失血量为1 000(500,8 000)mL，其中2例术中失血较大，分别是7 000 mL、8 000 mL，自体血回输量为500(250,3 000)mL，大部分患者通过自体血回输就可以维持较高血红蛋白水平(80 g/dL水平)，仅有20%患者需要输注异体红细胞，说明ICS可有效提高产妇血红蛋白水平，减少异体红细胞用量。

3.2 ICS在剖宫产术应用的安全性 ICS回收血液中混有羊水及胎儿红细胞可能导致栓塞及免疫反应，用于产后出血依然存在一定风险。有关血液回收的具体措施，英国国家卫生与临床优化研究所建议使用两套吸引装置，一套用于吸引羊水，一套用于吸引术野血液，即先吸去羊水，待胎儿、胎盘娩出后再进行血液回收[6]。英国多个协会还推荐在产科应用ICS时可联合使用白细胞滤器[6-7]。研究表明，血液回收机与白细胞滤器联合使用可完全清除回收血液中的羊水及胎儿上皮细胞[8]。白细胞滤器是直径为40 μm的玻璃纤维过滤器，其过滤的机制主要有机械拦截过滤和吸附表面负电荷过滤[9]。本研究使用两套吸引装置，并采用白细胞滤器进行过滤，输血后患者各项生命体征平稳，未见输血相关并发症，提示ICS应用于产科复杂大出血具有一定的安全性。但值得注意的是，白细胞滤器可引起患者低血压而影响预后，需谨慎使用[10]。

3.3 剖宫产术中应用ICS的相关免疫问题 研究表明，胎儿血液在妊娠期和分娩期均有可能进入母体，但对母体并无明显不良影响[11]。然而，胎儿红细胞进入母体却可能对再次妊娠的胎儿产生不良影响，即母胎血型不合而引起的同族免疫性溶血[12]。当产妇为Rh阴性血型时，则存在母婴Rh血型不合而可能在再次妊娠时引起新生儿溶血病[12]。2014年英国血液学标准委员会在关于抗D球蛋白使用的指南中指出，当ICS用于Rh阴性产妇的剖宫产术时，如既往无致敏史且脐带血确认胎儿血型为Rh阳性，在输入自体血后，推荐使用至少1 500 U的抗D球蛋白，输入自体血30～45 min后评估胎盘出血情况，以确认是否需要更大剂量的抗D球蛋白[13]。因此Rh阴性血型产妇是ICS的相对禁忌证，故本研究纳入的产妇均为Rh阳性血型。

3.4 ICS对凝血功能和电解质影响 ICS需要经过血液回收机的洗涤、滤过处理后形成浓缩红细胞再进行回输，不含有凝血成分。文献报告，大量自体血回输可能影响电解质和凝血功能[14-15]。本研究结果显示，患者术后24 h APTT较出院时延长(P<0.05)，但在正常值范围(APTT正常值25～37 s)内，属于临床可以接受的变化，考虑为失血所致；出院时的FIB较术前升高(P<0.05)，考虑与手术应激反应有关；与术后24 h相比，出手术室和入手术室时血钙下降(P<0.05)，但患者无低血钙临床表现，必要时可以给予静脉补钙处理。

综上所述，ICS用于剖宫产手术安全、有效，可避免异体输血可能引起的免疫性和血源性疾病的风险[16]，为患者快捷地提供新鲜高质量的血红蛋白，更适宜用于产科大出血患者的抢救。