血液透析患者发生硬膜下出血1例报告▲

夏 蔼 郑凯荣 吴禹池 林启展

(1 广州中医药大学第二临床医学院，广东省广州市 510405，电子邮箱：574542689@qq.com；2 广东省中医院暨广州中医药大学第二附属医院透析科，广州市 510120)

血液透析是终末期肾病患者最主要的肾脏替代治疗方式。然而，这类患者的远期预后仍不理想，超过一半的患者死于心脑血管疾病。血液透析患者发生中风，尤其是颅内出血的风险是普通人群的4.4～9.7倍[1]。硬膜下出血是其中一类预后不佳的脑血管事件，但在血液透析患者中仅有少量案例报道[2-4]。本文回顾性分析我院1例血液透析患者发生硬膜下出血的临床资料。

1 临床资料

患者男性，81岁，因“发现血肌酐升高1年余，双下肢浮肿5天”于2016年8月20日入院。患者2015年因痛风急性发作于外院就诊，查肌酐为210 μmol/L,尿中夹泡沫，当时无颜面及下肢浮肿等不适，未行系统诊治，症状未见缓解。2016年8月患者出现双下肢浮肿，到我院住院治疗。既往高血压病病史17年，收缩压最高达180 mmHg，平素服用非洛地平缓释片(10 mg/次，2次/d)、厄贝沙坦片(0.15 g/次，2次/d)、富马酸比索洛尔片(5 mg/次，1次/d)控制血压，血压控制稳定；痛风病史17年，尿酸最高达720 μmol/L；2015年起痛风每10 d发作一次，需口服止痛药物，现未服用降尿酸药物，近期无痛风发作。入院查体：双输尿管行程无压痛，双肋脊点、肋腰点无压痛，双肾区无叩击痛，双下肢中度浮肿。查肌酐733 μmol/L；泌尿系彩超示双肾缩小，头颅CT示脑萎缩，诊断为“慢性肾脏病5期、慢性肾炎综合征”等。入院后行左股静脉置管并开始进行血液透析治疗，经治疗患者症状好转，于一周后出院。2016年9月3日患者于外院行左前臂动静脉内瘘术后开始规律血液透析。透析治疗采用德国贝朗公司Dialog型透析机，透析用水为反渗水；采用碳酸氢盐透析液，低分子肝素抗凝；每周透析3次，每次透析4 h。经血液透析治疗后，患者症状稳定，生命体征平稳。2017年5月因冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级)，于左前降支、左回旋支各植入支架一枚，术后规律服用波立维(75 mg/次，1次/d)。

2017年9月复查血常规：血红蛋白98 g/L，血小板计数82×109/L，肌酐314 μmol/L，尿素15.14 mmol/L，血钙2.04 mmol/L，血磷0.8 mmol/L，血钠136 mmol/L，血氯97.4 mmol/L，甲状旁腺激素147.8 pg/mL。患者病情稳定，继续维持原血液透析方案。

2017年10月30日，患者行血液透析治疗过程中突发意识不清，呈嗜睡状，非喷射状呕吐胃内容物1次，口角流涎，无抽搐、二便失禁，四肢肌力检查不能配合，测血压为224/105 mmHg。中止透析治疗后患者症状仍不能缓解，立即送至急诊科诊治。测血压为260/120 mmHg，心率94次/min；患者呈深昏迷状，喉中痰鸣；查体：双侧瞳孔等大，直径约4 mm，对光反射迟钝，四肢肌张力下降，腱反射减弱，未见脑膜刺激征。血气分析：pH 7.456，血氧分压22.9 mmHg，血二氧化碳分压39.9 mmHg；血常规：白细胞计数9.2×109/L，血红蛋白120 g/L，血小板计数90×109/L；生化检查：血钾6.24 mmol/L，血钠144 mmol/L，血氯100.5 mmol/L，肌酐436 μmol/L，尿素6.17 mmol/L，超敏肌钙蛋白0.064 g/L，降钙素原 0.19 ng/mL，脑利钠肽前体 >35 000 pg/mL；头颅CT提示双侧大脑半球颅板下、大脑镰下广泛硬膜下出血，双侧侧脑室受压变扁(见图1)。诊断考虑“硬膜下出血，合并脑疝形成及蛛网膜下腔出血”。患者家属否认患者近期有头部外伤史。行气管插管接呼吸机辅助通气，给予甘露醇脱水、地塞米松抗炎减轻脑水肿，美托洛尔、硝苯地平控制血压，曲克芦丁营养脑神经，床边连续肾脏替代治疗，并积极给予降钾、纠酸、调脂、输血等对症治疗后，患者症状未见缓解，建议行硬膜下血肿钻孔引流术等手术治疗。患者家属表示拒绝手术。患者病情不断加重，最终于2017年11月1日死亡。

图1 患者头颅CT影像

2 讨 论

脑血管意外在血液透析患者中具有较高的发病率，美国终末期肾病患者中有脑血管意外史的比例高达18.4%[5]。我国一项调查研究发现，有19.6%终末期肾病患者进入血液透析阶段时已合并脑血管病[6]。脑血管意外严重影响血液透析患者的生活质量，是血液透析患者前三位的死亡原因之一[7]。

硬膜下出血在脑血管事件中较为常见，其颅内出血积聚在硬脑膜下腔，形成硬膜下血肿，颅内压增高，出现急性脑部受压症状，表现为头痛、恶心、呕吐及意识障碍等，病情多呈进行性加重[8]。头颅CT显示硬膜下新月形高密度影；部分患者有头部外伤史，CT骨窗可见颅骨骨折线。但血液透析患者尤其是老龄患者往往没有明确的外伤史[2-4]。本例患者在血液透析过程中出现呕吐、意识改变、血压升高，考虑为急性脑血管意外或高血压危象。但考虑患者舒张压未超过130 mmHg，故排除高血压危象。终止血液透析治疗后行CT检查，确诊为硬膜下出血。透析失衡综合征也可出现呕吐、血压升高、昏迷等类似的临床表现，但一般发生于初次血液透析或不规律透析的患者，考虑该患者已规律血液透析治疗，发生透析失衡综合征的可能性极小。

血液透析患者发生硬膜下出血的危险因素主要有：(1)凝血功能障碍与抗凝剂的使用。尿毒素蓄积可损伤凝血系统，导致血小板功能不全、继发性血小板聚集被抑制从而引起出血[9]。同时由于透析过程中接触性激活凝血系统，可在透析膜上形成血栓，透析结束后会出现一过性血小板减少，且透析过程中使用肝素也会进一步加重出血倾向[10]。(2)血管硬化和钙化。高血压、高脂血症可促进动脉粥样硬化；高磷血症、甲状旁腺激素蓄积可导致血管钙化、血管脆性增加[11]，进一步增加出血风险。本例患者血小板计数下降，存在动脉粥样硬化等高危因素，属于发生脑血管意外的高危人群；透析过程中使用肝素，增加出血量；加之该患者高龄且存在脑萎缩，硬膜下血肿容易扩大，导致其预后不佳。既往研究表明，年龄>65岁的硬膜下出血患者病死率高达74%，头颅CT所示的中线位移程度、血肿大小与死亡风险呈正相关[12]。

硬膜下出血的治疗包括内科治疗(脱水、降颅压、控制血压等)和手术治疗(硬膜下血肿钻孔引流、去骨瓣减压等)[10]。少量的、可及时控制的出血一般不危及患者生命，但若没有及时诊断和治疗，硬膜下出血形成的血肿继续扩大，逐渐导致脑室受压、中线偏移，甚至形成脑疝，则死亡率高。研究表明，尽早进行手术治疗是降低硬膜下出血患者死亡率的有效方法，发病4 h内手术者的病死率比发病4 h后手术者低26.14%[13]。本例患者确诊硬膜下出血时已合并脑疝形成，预后极差，且存在高龄、基础疾病复杂等因素，手术治疗风险较高，患者家属亦无行手术治疗的意愿，故该患者走向死亡结局。

对于老年血液透析患者，在防治硬膜下出血时应做到：(1)对于血小板下降、凝血功能异常的高龄患者，应评估其出血风险，高危患者可选用小剂量低分子肝素钙抗凝或无肝素透析等[14]。(2)应加强血压管理，积极控制血管钙化的危险因素。在透析间期，应对患者开展自我管理教育，培训患者及家属正确记录血压，督促其做到低脂、低盐饮食[15]；此外，老年患者发生硬膜下出血时往往缺乏头痛、呕吐等典型症状，且诱因不明，容易误诊[16]，因此，在血液透析过程中，应密切关注此类患者的血压变化，必要时予动态血压监测。(3)对于发病6 h后出现脑疝的患者，保守治疗效果差，应在脑疝前期采取钻孔引流、去骨瓣减压术等手术治疗[17]。

综上所述，血液透析患者是心脑血管疾病发病的高危人群，尤其是老年患者。医护人员以及照护者均应提高警惕，积极预防和应对，争取做到早期诊断、早期治疗，以避免不良结局。