卵泡期高孕酮状态下促排卵方案与长方案促排卵在高龄卵巢功能低下患者中的应用效果比较▲

梁 婷 黄伟媚

(广西贵港市人民医院生殖中心，贵港市 537100，电子邮箱：1437625578@qq.com)

近年来，体外受精(invitrofertilization，IVF)/卵胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)-胚胎移植(embryo transfer，ET)助孕技术受到关注，该技术的应用提高了高龄不孕患者的治疗成功率[1-2]。卵泡期促排卵方案治疗可以有效改善卵巢功能正常不孕症患者的妊娠结局[3]。但对于高龄卵巢功能低反应(poor ovarian response，POR)患者，卵泡期高孕酮状态下促排卵(progestin-primed ovarian stimulation，PPOS)是否可以有效改善其妊娠结局，国内外相关研究较少，且缺乏与传统长方案促排卵方案助孕结局的比较研究[4]。本文对高龄POR不孕症患者采用卵泡期PPOS方案促排卵助孕，并与传统的长方案促排卵方案进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年4月至2018年2月在我院生殖中心接受IVF/ICSI-ET助孕治疗的高龄POR患者80例，按计算机法随机分为两组，其中采用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)长方案促排卵40例(长方案组)，采用PPOS方案促排卵40例(PPOS组)。纳入标准：(1)符合2011年欧洲人类生殖和胚胎学会博洛尼亚制定的卵巢功能低下诊断标准[5]：① 年龄≥38岁或有引起卵巢低反应的任何危险因素；② 前次常规促排卵低反应(获卵数≤3个)；③ 卵巢功能低下者，即早卵泡期的血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)水平>10 U/L，窦卵泡数(antral follicle count，AFC)<5个，或抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)<0.5 ng/mL。以上3条至少符合2条者定义为卵巢功能低下。(2)患者年龄≥38岁。(3)签署研究知情同意书，并通过我院伦理委员会批准。排除标准：(1)卵巢功能衰竭或早衰者；(2)急性生殖系统炎症或者严重全身性疾病不适合妊娠者；(3)患有精神分裂症等精神障碍性疾病者。两组患者年龄、不孕年限、体质指数、基础AFC、基础FSH水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料比较 (x±s)

1.2 促排卵方法

1.2.1 长方案组：于前次月经的黄体中期开始应用GnRH-a(法国制药有限公司，执行标准JX20090203)0.1 mg/d进行垂体降调节，连用14 d，达到垂体降调节标准[雌二醇<50 pg/mL，黄体生成素(luteinizing hormone，LH)<5 mIU/mL，孕酮<1.0 ng/mL]后，加用促性腺激素(瑞士雪兰诺公司，执行标准JS20040042)150～225 IU/d，直用至扳机日(根据超声监测及抽血检查结果确认卵泡已经发育成熟时，即为扳机日)。扳机日肌肉注射人绒毛膜促性腺激素促排卵。

1.2.2 PPOS组：月经周期第2～3天开始口服醋酸甲羟孕酮(上海全宇生物科技制药有限公司，国药准字：H41025341)8～10 mg/次，1次/d至扳机日，扳机时机同前。同时肌肉注射人绝经期促性腺激素(丽珠集团丽珠制药厂，执行标准S20110005)150～225 U/d，连用4～6 d，根据卵巢反应状况调整剂量。

1.3 助孕方法 (1)分别于月经第2～3天和扳机日采集静脉血标本，采用罗氏Cobas E602全自动化学发光仪检测血清FSH、LH、雌二醇、孕酮水平。(2)取卵。在阴道B超引导下取卵，抽取直径≥10 mm卵泡。根据取卵日男方精子质量选择行IVF或ICSI受精。(3)受精。IVF受精：取卵后4～6 h，将精子与卵-冠-丘复合体混合并过夜培养后拆除颗粒细胞，观察卵子受精情况。ICSI受精：取卵后4～6 h，拆除颗粒细胞直接行ICSI受精。其中长方案组分别有23例、17例行IVF、ICSI，PPOS方案组分别有25例、15例行IVF、ICSI。(4)培养。两组患者在卵子受精后18～20 h，观察原核，出现两个原核受精卵(two-pronuclear zygote，2PN)标记为正常受精卵，依照常规胚胎继续培养。卵裂期胚胎质量分为1～4分级， 1～2级胚胎则冷冻保存，3～4级则继续培养至囊胚。

1.4 评定指标 (1)扳机日优势卵泡数、FSH、雌二醇、LH和孕酮水平；(2)促排卵及胚胎情况：2PN获卵数、2PN受精率(2PN受精卵子数/总获卵数×100%)、卵裂率(2PN卵裂数/2PN受精卵子数)、优胚率(2PN的优质胚胎数/2PN卵裂数×100%)、可移植胚胎率(可移植胚胎数/2PN卵裂数×100%)、周期取消率[(未取卵周期+无可移植胚胎周期数+未获卵周期)/促排卵总周期数×100%]；(3)妊娠情况：胚胎种植率、生化妊娠率、临床妊娠率、活产率、流产率。胚胎种植率=种植胚胎总数/移植胚胎总数×100%；临床妊娠率=临床妊娠数/移植周期数×100%；生化妊娠率=生化妊娠数/移植周期数×100%；活产率=有活产婴儿的出生的分娩次数/移植周期数×100%；流产率=流产数/临床妊娠数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者扳机日促排卵情况比较 PPOS组的FSH及雌二醇水平低于长方案组(均P<0.05)，而孕酮、LH水平高于长方案组(均P<0.05)，两组的优势卵泡数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者扳机日激素水平及优势卵泡数比较

2.2 两组患者促排卵及胚胎情况比较 PPOS组的2PN受精率及优胚率高于长方案组(均P<0.05)，而两组卵裂率、可移植胚胎率、周期取消率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者促排卵及胚胎情况比较

2.3 两组患者妊娠情况比较 两组的胚胎种植率、临床妊娠率、生化妊娠率、活产率、流产率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组患者助孕结局比较(%)

3 讨 论

年龄不仅影响卵巢储备功能，也影响卵巢反应性。POR是卵巢对促性腺激素刺激反应不佳的病理状态。随着我国生育政策的改变，高龄不孕患者逐年增多，高龄女性采用辅助生殖技术进行的助孕人数逐年上升[6-7]。此外，这类人群在助孕时常出现早发LH峰值、获卵数少、周期取消率高等问题[8]。

随着临床促排卵方案的多样化，IVF/ICSI-ET助孕技术日臻成熟，高龄不孕患者助孕成功率明显提高，但目前临床上仍无改善POR患者助孕结局的最佳方案。助孕成功的重要特征是获得高质量的卵子及良好容受性的子宫内膜，因此如何运用恰当的促排方案帮助POR患者获得更多高质量的卵子成为生殖领域的研究热点[9-10]。有研究表明，孕酮水平升高会降低妊娠率，但不影响冻胚移植妊娠率与胚胎质量[11-12]。也有研究表明，孕酮水平升高对妊娠结局、IVF结局无影响[13-14]。近年来，随着玻璃化冷冻技术的不断提高，PPOS方案促排卵成为研究热点。有研究表明，提高促-性腺激素用量不能改善POR患者的卵巢反应，而应用辅助生长激素等可改善年轻POR患者的结局[15]。POR患者易发生早发LH峰值，导致小卵泡、早排卵泡，黄素化提早，卵细胞质量降低，从而引起受精障碍，故抑制早发LH峰值非常关键。Ganor-Paz等[16]报告，采用PPOS方案促排卵进行IVF/ICSI-ET助孕，可明显抑制早发LH峰值，且受精率、卵裂率、优胚率及可移植胚胎率与短方案促排卵结果相似，表明高孕激素水平可有效抑制LH峰值，而不影响胚胎质量，获得较理想的妊娠结局。

孕激素通过介导雌激素、孕激素及促性腺激素释放激素抑制垂体LH及FSH的分泌，因此在卵泡早期及黄体早期可以阻断雌二醇诱发的LH峰值[17]。有研究结果显示，在卵泡期应用孕激素能明显降低LH峰值，降低血清LH水平[18]。孕酮水平调节LH分泌，排卵前孕酮水平上升能促进LH分泌，介导孕激素受体抑制促性腺激素释放激素的释放，降低LH峰值[19]。本研究结果显示，扳机日PPOS方案组的FSH及雌二醇水平低于长方案组，而孕酮、LH水平高于长方案组(均P<0.05)，提示采用PPOS方案的促排卵效果更好。此外，PPOS组的2PN受精率及优胚率高于长方案组(均P<0.05)，而两组卵裂率、可移植胚胎率、周期取消率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示应用PPOS方案促排卵后胚胎情况良好。

综上所述，与长方案促排卵比较，PPOS方案能通过有效抑制高龄POR患者早发性LH峰值，获得更好的排卵效果及胚胎质量。