财政转移支付与城乡居民基本医疗保险基金支出∗——基于新农合数据的分析

钱文强

(中南财经政法大学公共管理学院、城乡社区社会管理湖北省协同创新中心，湖北武汉，430073)

一、研究背景与文献综述

自新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)建立以来，中央财政对城乡居民基本医疗保险的补助不断提高。以新农合为例，中央财政对新农合的补助，从2004年6.49亿元增加到2015年的1501.39亿元；与此同时，新农合基金支出从2004年26.37亿元上涨到2015年的2933.4亿元①数据来源于《新型农村合作医疗信息统计手册》。。在这一现实背景下，探讨和分析中央财政补助对城乡居民基本医疗保险基金支出的影响及可能存在的机制，对城乡居民基本医疗保险基金可持续运行具有十分重要的意义。

中央财政补助以转移支付的形式下拨给地方。现有关于转移支付的研究大多表明中央转移支付会导致地方政府的策略性反应，如降低税收征缴的努力程度、增加地方财政支出等。乔宝云等在考察以税收返还等为主要内容的转移支付对地方税收征管努力程度的影响时发现，税收返还和总量性转移支付对地方征税努力程度均产生负向影响。[1]平均而言，中央转移支付每增加1个单位，地方财政收入会降低0.5～0.6个单位，地方财政支出增加0.85个单位。[2]刘畅和马光荣利用中国县级面板的数据，指出中央转移支付每增加1%，地方财政支出会增加1.5%～3%。[3]Bracco等基于意大利的财政数据，发现中央转移支付会导致地方财政支出增加，转移支付每增加1单位，地方财政支出会以40%的边际比率增加。[4]Padovano通过考察转移支付与地方财政支出的作用机制发现，地方政府会根据上级政府对其救助概率的预期选择财政支出水平，如果预期上级政府提供救助的可能性更高，地方政府会选择较高的财政支出，反之，地方财政支出也会相对较低。[5]平均而言，上级政府的救助行为会导致地方财政支出或地方债务增加20%，[6]而且，与事前转移支付相比，事后转移支付更容易导致地方政府过度支出。[7]

此外，中央转移支付与地方政府行为可能互为因果，地方政府的行为(如增加财政支出)也可能会影响中央对地方的转移支付水平。Sorribas-Navarro在考察西班牙财政联邦体系中的救助问题时，发现州政府债务水平与预期获得的转移支付呈正相关关系，州政府债务越多，其所得到联邦政府的转移支付也就越多，而且在地方政府承担医疗保健的供给责任时，这一现象尤为明显。[8]Potrafke和Reischmann在考察美国和德国的财政可持续性问题时，也发现联邦政府的转移支付与州政府债务之间存在着正相关关系，州政府债务越多，联邦政府对其提供的转移支付也会越多，当地方政府债务水平每提高1个百分点，中央对地方转移支付会增加0.008～0.03个百分点。[9]

现有研究大多关注的是转移支付对地方财政收支的影响，较少关注转移支付对医保基金支出的影响。部分学者也注意到了转移支付会影响医保基金支出，比如，地方医保基金支出受中央政府救助预期的影响，[10]当预期到中央政府会提供救助时，地方政府具有增加医疗保健支出的动力，[11]而且与借款受限的地区相比，拥有借款自由权的地区，中央转移支付每增加1%，地方人均医疗保健支出会增加4.5%。[12]但已有此类研究大多数是以欧美国家为研究对象，比如Bordignon和Turati以意大利为研究对象，[13]较少结合中国国情，考察转移支付对医保基金支出的影响。

中国基本医疗保险制度①中国基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。其中，自2016年起，新农合和城镇居民基本医疗保险开始逐渐合并为城乡居民基本医疗保险。本文主要以新农合为研究对象，具体考察中央转移支付是如何改变地方政府行为，进而影响医保基金支出的。虽然新农合逐渐并入城乡居民基本医疗保险，但是，城乡居民基本医疗保险与新农合、城镇居民基本医疗保险是一脉相承的，新农合具有中央和地方共同筹资、中央补助占比一半以上、地方政府承担具体管理责任等特点，也适用于城乡居民基本医疗保险。具有一定的特殊性，主要表现为以下三点：第一，根据《国务院办公厅关于印发医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》(国办发〔2018〕67号)(以下简称“2018年67号文件”)，城乡居民基本医疗保险属于中央和地方的共同事权；第二，中央对城乡居民基本医疗保险提供大量的转移支付，在部分地区基金总收入中占比超过50%；第三，地方政府承担城乡居民基本医疗保险的具体管理责任。本文旨在结合中国实际情况，考察转移支付对医保基金支出的影响。

二、新农合中的政府间关系

新农合制度自建立伊始就规定了政府的补助责任，而且新农合基金筹集以政府补助为主。2003年，《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发〔2003〕3号)的出台，标志着新农合制度正式建立。该文件规定，新农合采取个人缴费、政府补助和集体扶持的筹资模式。然而，从新农合基金来源构成上看，新农合基金以政府补助为主(详见图1)。新农合制度建立初期，政府承担了2/3的筹资责任，2006年，为调动农民的参合积极性，政府补助标准由2005的人均20元提高到人均40元。2013年以来，随着中央提出“合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费占比”②详见《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)。实际上，《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)就明确提出，“到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，个人缴费水平相应提高，探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。”，政府补助在新农合基金筹资总额中所占的比例虽然有所下降，但依然占一半以上。

中央政府对不同地区的财政补助不同。新农合建立之初，中央政府和中西部地区地方政府平均分担新农合财政补助责任，除个别省份如河北、海南之外，中央政府对东部大多数省份不提供财政补助。基于扩面的考虑①2006年，原卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》(卫农卫发〔2006〕13号)，明确提出，“2006年，使全国试点县(市、区)数量达到全国县(市、区)总数的40%左右；2007年扩大到60%左右；2008年在全国基本推行；2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标”；为实现扩面目标，该文件还规定，为调动农民参合的积极性，“从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元”。该文件虽未提出对东部地区提供补助，但从政策实践来看，从2006年开始，中央对北京、天津、上海之外的其他东部地区都提供了财政支持。，从2006年开始，中央财政也对东部地区参与新农合的农民给予适当补助，但总体而言，中央政府对东部省份提供的财政补助相对较少，东部地区地方政府依然承担新农合财政补助的主要责任。从2011年开始，中央政府加大了对中西部地区的财政补助力度，并且中央财政补助更多向西部地区倾斜。对于新增加的政府补助，中央财政对西部地区补助80%，对中部地区补助60%，对东部地区给予适当补助。2018年，中央进一步调整了对不同地区的财政补助标准，各地区的补助差别更加明显。根据2018年“67号文件”②2018年“67号文件”没有明确说明是政府补助的央地责任分担针对的是全部补助还是新增补助，结合既有政策文件，本文认为这里的央地分担比例针对的依然是新增补助。，中央对内蒙古等第一档地区补助80%，对河北等第二档地区补助60%，对辽宁等第三档地区补助50%，对天津等第四档地区补助30%，对北京和上海补助10%③第一档地区包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆等12个省(自治区、直辖市)；第二档地区包括河北、山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南等10个省；第三档地区包括辽宁、福建、山东等3个省；第四档地区包括天津、江苏、浙江、广东等4个省(直辖市)和大连、宁波、厦门、青岛、深圳等5个计划单列市。

图1 新农合筹资责任及其变化情况

地方财政实力是中央对地方财政补助的重要依据。2018年“67号文件”提出，“建立权责清晰、财力协调、区域均衡的中央和地方财政关系”。不同省份经济发展水平不同，地方财政实力相差明显，为均衡财政实力不同地区的财政负担，中央加大了对经济发展水平较低、财政实力较弱地区的补助力度。比如，对财政实力较低的内蒙古等地补助80%，而仅对北京和上海补助10%。而且，经济发展水平或财政实力也是中央政府制定财政补助标准的重要影响因素。《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》(卫农卫发〔2009〕68号)规定，“要根据各级政府财力状况和农民收入增长情况及承受能力，逐步提高财政补助标准及农民个人筹资水平”。

除财政实力外，上年度基金收支状况也影响政府对城乡居民基本医疗保险的政府补助水平。收支平衡是社会保险基金的内在要求，社会保险基金的“收支平衡并不是做到收和支的完全相同，而是以支定收，大致平衡，略有结余”，如果“发现支大于收了，应当动用以往基金结余、加大财政投入、进一步扩面或者在社会可承受范围内通过费率调整机制适当提高费率”①资料来源：人社部.中华人民共和国社会保险法释义(十七)[EB/OL].[2018-07-08].http：//www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/rdzt/syshehuibaoxianfa/bxffaguijijiedu/201208/t20120816_28578.htm.。因而，当上年基金结余较低时，政府会加大对城乡居民医保的财政补助力度，而当上年基金结余相对较高时，政府对城乡居民医保的补助力度会保持不变，或增幅较小。

整体上看，中央政府承担越来越大的财政补助责任。表1表明，2011年以前，中央政府和中西部地区地方政府均摊政府对新农合的财政补助责任，2011年及以后，中央政府承担的财政补助责任越来越高，而且对西部地区提供了更多的财政补助。中央政府对西部地区的财政补助从2010年的人均60元增加到2018年的人均356元，同期对中部地区的财政补助由人均60元上涨到282元。

表1 中央政府和中西部地方政府对新农合财政的补助情况 单位：元/人

中央财政补助以转移支付的形式下拨给地方政府。中央财政资金拨付强调“次年据实结算”，即应根据上年度6月底的实际参保人数和中央财政补助标准，结算上年度补助资金。例如，中央在结算2017年对湖北省的财政补助资金时，会综合考虑经审核确认的2017年实际参保人数、中央补助标准、中央财政已预拨补助资金、地方配套不到位扣减资金②湖北省2017年因地方配套补助未到位扣减补助资金数 =湖北省2017年实际参保人数 ×2017年中央补助标准×(1-湖北省2017年地方配套补助到位率)×10%。其中，地方配套补助到位率为在2017年9月底前实际到位资金数与应到位补助资金的比值，应配套到位补助资金数等于2017年湖北省实际参保人数乘以2017年度政策规定性湖北省财政补助标准。10%为地方配套补助未到位时，中央对地方的惩罚力度。等因素。其中，地方配套不到位扣减资金，相当于中央政府对地方配套补助不到位的惩罚。

三、理论分析框架

本文借鉴Ma的分析，[14]构建一个包含中央政府和地方政府的动态博弈模型，考察中央转移支付对地方政府行为的影响，进而对新农合基金支出的影响。

假定中央政府的目标函数是地区之间提供基本公共服务(新农合)能力的均等化；地方政府的目标函数是实现新农合基金净收入最大化。新农合基金收入既与中央补助、地方配套补助、个人缴费有关，还与地方政府征管努力程度有关，其中，不同地区地方政府获得的转移支付与该地区经济发展水平、地方配套补助情况有关。为了简化分析，本文不考虑地方政府与新农合经办管理机构之间的委托-代理问题，把地方政府与新农合经办管理机构看成是一个整体，同时假定地方政府有动力提供配套补助。理由如下：(1)当地方政府未及时提供配套补助时，中央政府会按照一定比例扣减中央财政补助资金，且地方政府须补足扣减的中央补助资金；(2)省级财政承担地方配套补助的主要责任，市县级尤其是财政较为困难的地区承担的配套补助责任较小。此时，地方政府尤其是市县级地方政府不积极提供配套补助可能会得不偿失。

本文假设存在一个中央政府和两个地方政府。其中，中央政府与地方政府的博弈为斯塔克伯格博弈，中央政府与地方政府在行动上有先后顺序，博弈的一方参与人先行，另一方参与人后行。而地方政府之间的博弈为库诺特博弈，地方政府行动的先后顺序不影响博弈结果。

已知中央政府基本上每年均会出台筹资标准文件，规定该年度的政府补助标准以及中央和地方的分担比例。假定某一年度的政府补助标准为S，xi(0≤xi≤1)表示中央对地方i(i=1，2)分担的政府补助系数，本文称之为中央政府分担系数，此时，中央政府对地方政府i的补助标准可以表示为xiS①这里的S、xiS以及下文的yi均为人均补助标准。。中央政府追求基本公共服务均等化的目标，可以表示为地方政府1和地方政府2提供基本公共服务能力的差距越小越好，也即地方政府1和地方政府2提供基本公共服务能力的乘积最大化。用对数函数转换之后，中央政府的目标函数为：

其中，中央政府选择对地方政府1和地方政府2的补助分担系数，即x1和x2；(x1S＋y1)表示地方政府1提供新农合的能力，其能力由两部分构成——中央政府对其的补助x1S和地方政府配套补助y1；(x2S＋y2)表示地方政府2提供新农合的能力，其能力也是由两部分组成的——中央政府对其的补助x2S和地方政府配套补助y2；m1和m2表示地方政府1和地方政府2的参保人数，约束条件m1x1S＋m2x2S≤R表示中央政府用于对地方政府1的补助m1x1S与对地方政府2的补助m2x2S之和②政府对新农合的财政补助受多种因素影响，其中，关键影响因素有两个：参保人数和政府补助标准。这里以政府补助标准和参保人数的乘积表示政府对城乡居民医保的财政补助。，其不能高于其收入，这里假定中央政府的财政收入全部用于新农合补助。

地方政府i所获得的财政补助，受补助标准S和分担系数xi的影响。中央政府补助标准或中央政府分担系数，都会影响地方政府获得的财政补助。除政府补助外，个人缴费也是新农合基金的重要来源。假定个人缴费标准为zi，基于分析的方便，令zi=βiyi，即个人缴费标准是地方配套补助的函数③中央政府每年都会出台相应的文件规定该年度个人缴费标准，但该标准通常起指导性的作用，政策实施中，地方政府往往会根据地方经济发展水平和农民承受能力，设定该地区新农合个人缴费标准。因此，这里假定个人缴费标准为地方政府补助标准的函数。，βi可以理解为经济发展水平的参数，经济发展水平越高，βi就越大，其中，βi＞0。

地方政府的征管努力程度也会对新农合基金产生影响，征管努力程度越高，基金收入就会越多，同时，因违规套取医保基金等导致的医保基金不合理支出就会越少。但是，征管是有成本的，征管努力程度越高，征管成本也就越高，而且，征管的边际成本是逐渐递增的。地方政府的目标函数如下所示：

地方政府选择配套补助yi以实现净收入最大化，基金收入和征管努力程度都会影响新农合基金净收入。mi(xiS＋yi＋βiyi)表示的是新农合基金总收入④这里没有考虑银行存款利息收入等其他基金收入。由政府补助mi(xiS＋yi)和个人缴费mi(βiyi)组成；(xiS＋yi＋βiyi-S)表示中央财政补助和地方配套补助之和不能低于政府补助标准，即xiS＋yi≥S，转换之后就变为xiS＋yi-S≥0。C为征管成本，征管成本与基金收入有关，为了分析的方便，令C=αi[mi(xiS＋yi＋βiyi)]2，即征管成本C是基金收入的函数，平方项表明征管成本C是边际递增的，αi为经济发展水平的参数，较高的经济发展水平有助于征管技术和手段的革新，因此，经济发展水平越高，αi越小，其中，αi＞0。此时，(2)就变为，

已有研究表明，地方财政实力会影响其被救助的预期，财政实力较强的地方政府，因预期到被救助的可能性较低，有动力采取措施控制自身的财政支出。[15-16]因此，本文根据地方财政实力，分别考察地方财政实力较强和财政实力较弱两种情况下地方政府的行为，其中，财政实力较强对应于地方先行、中央后行的情况，财政实力较弱对应于中央先行、地方后行的情况。

(一)地方财政实力较弱

在该种情况下，中央先行，地方后行。中央与地方之间为动态博弈，地方政府1与地方政府2之间为静态博弈。中央政府首先选择中央政府分担系数x1和x2，根据观察到的补助标准，地方政府1和地方政府2同时选择地方配套补助水平y1和y2。首先考虑地方政府的行为，由于地方政府之间是静态博弈，地方政府1和地方政府2的分析顺序对博弈结果没有影响。本文首先考虑地方政府1的行为，给定x1、x2和y2，地方政府1选择y1以实现其净收入最大化的目标，此时，(3)就变为：

对(4)求解最优化问题可得地方政府1和地方政府2的反应函数分别是：

(5)和(6)表明，地方配套补助与中央对其的补助负相关，中央对地方的补助水平一定程度上会影响地方配套补助的积极性，且地方配套补助也与该地方的参保人数呈负相关关系，参保人数越多，地方配套补助标准反而会越低。此外，地方配套补助是监督成本系数αi的递减函数，监督成本系数越高，监督越困难，地方配套补助就会越低。

进一步分析中央政府的行为。因为中央政府知道地方政府的反应函数，此时，地方政府1和地方政府2的反应函数就相当于中央政府的约束条件。中央政府目标函数就变为，

求解后可得①计算过程如下：将(5)、(6)代入并构造拉格朗日函数可得，：

根据前两个一阶条件消掉λ，然后再根据第三个一阶条件，可求得(7)和(8)。

(7)和(8)为中央政府的选择，其中，Z=2 α1β1α2β2。 (7)和(8)表明：中央分担系数与中央财政收入正相关，中央财政收入越多，中央分担系数相对也就越大；中央分担系数与地方参保人数和政府补助标准负相关。

(二)地方财政实力较强

在该种情况下，地方政府首先选择配套补助，中央政府根据观察到的地方配套补助，调整对地方政府的财政补助。首先考察中央政府行为。给定地方政府配套补助y1和y2，中央选择分担系数x1和x2，以实现不同地区间提供新农合能力的均等化。求解后可得中央政府的反应函数：

(9)和(10)说明：中央分担系数是地方政府1和地方政府2配套补助y1和y2的函数，中央分担系数与中央财政收入正相关，与地方参保人数负相关；中央政府对某一地方政府财政补助的分担系数与该地方政府的配套补助正相关，但与另一地方政府的配套补助负相关。这进一步表明，中央政府追求公平，强调不同地方政府提供新农合能力的均等化。

进一步考察地方政府的行为。此时，中央政府的反应函数相当于地方政府的约束条件，地方政府追求效用最大化：

求解可得，

(11)和(12)为地方政府选择的配套补助标准。(11)和(12)表明：地方政府1的配套补助标准与地方政府2配套补助负相关，与中央政府财政收入和地方参保人数负相关；当给定地方政府用于新农合补助的财政支出时，参保人数越多，人均能够得到的财政补助资金就会越少，即地方配套补助标准就会越低。

在地方财政实力较强和地方财政实力较弱两种情况下，地方政府的征管努力程度会存在何种差异呢?已知地方政府追求净收入的最大化，在给定基金总收入的情况下，征管成本越小越好，那么，何种情况下地方政府的征管成本更低呢?已知αi[mi(xiS＋yi＋βiyi)]2表示地方政府的征管成本。哪种情况下αi[mi(xiS＋yi＋βiyi)]2的值更小，可以转换为：以地方政府 1 为例，α1[m1(x1S＋y1＋β1y1)]2＜α1[m1(S＋＋β1)]2是否成立。

将x1、y1、、代入(13)，经过整理计算可知，当(m2y2＋R＋2 β1m1y1＋m1y1)＜时，(13)成立①详细计算过程略。 经过调整计算之后可知，只要α1(m2y2＋R＋2 β1m1y1＋m1y1)-1＜0成立，(13)就成立。 那么，α1(m2y2＋R＋2 βmy＋my)-1＜0 成立吗? 显然，只要(my＋R＋2 βmy＋my)＜时，α(my＋R＋2 βmy＋my)-1＜0 就成立。11111221111112211111。即财政实力强的地方政府征管成本更低；对财政实力较弱的地方政府而言，其存在着策略性行为，地方会通过降低征管努力程度，使中央政府对其提供更多的财政补助。

据此，本文提出研究假设如下：

假设1.经济发展水平不同的地方，地方政府的征管努力程度不同。经济发展水平越高的地区，地方政府征管努力程度也会越高，相反，经济发展水平越低的地区，地方政府的征管努力程度也会越低。即经济发展水平与地方政府的征管努力程度正相关。

假设2.中央财政实力与中央对地方的补助正相关，中央财政实力越强，中央对地方的转移支付也就越多。

四、实证设计与回归结果讨论

(一)模型设定与数据来源

本文借鉴Pettersson-Lidbom和Dahlberg、Pettersson-Lidbom以及汪冲等人的思路，[17-19]实证环节主要考察两个模型：转移支付模型和基金结余模型。转移支付模型考察了影响中央转移支付的因素，而后以转移支付的拟合值作为解释变量，考察其对新农合基金结余的影响。模型1和模型2为基准模型。考虑到不同省份之间新农合支出决策的相互影响问题，本文在基准模型的基础上引入邻近省份滞后一期获得的转移支付，将其作为本地区获得的转移支付的工具变量，利用动态面板模型，采用一步系统广义矩估计方法(one-step sysGMM)进行回归，具体参见模型3和模型4。

其中，expectit表示地方政府i在时期t预期能够获得的中央转移支付；balanceit表示新农合基金当期结余率，以新农合基金当期收入和当期支出的差与基金当期收入的比值来表示，balanceit-1反映地区i在t-1期新农合基金的结余率；∑WL1.transferit为转移支付的空间加权变量，即邻近省份滞后一期所获得的转移支付，ltransferit表示地方政府对新农合基金的配套补助，根据前文可知，政府对新农合基金的补助由中央补助和地方补助共同构成，给定中央转移支付和基金支出的情况下，地方配套补助越多，新农合基金结余也就越高；farmerit表示地区i参加新农合的人数(以对数形式表示)；GDPit反映地区i的经济发展水平(以对数形式表示)；cfinct表示中央政府在t时期的财政收入(以对数形式表示)；region代表的是地区因素，其中，东部地区为零，中、西部地区分别为1和2；xit表示一系列控制变量，包括人均GDP(lndpgdp)、老龄化程度(old)、14岁以下人口占比(children)、人均医保支出(lnpnrexp)、滞后一期新农合基金结余(L.balance)等；μi为省份固定效应；εit为随机干扰项。关于空间权重矩阵设置，已有研究常采用三种空间权重矩阵构建方法，即基于空间地理位置、经济发展水平以及所有其他地区矩阵来构建。[20-21]基于研究方便的考虑，本文利用28个省(自治区、直辖市)的数据，根据空间地理位置构造空间权重矩阵，相邻的省份为1，不相邻的省份为0。

本文所用数据为2004—2014年中国28个省(自治区、直辖市)的面板数据。由于天津、山东、广东等省市新农合基金收支数据缺失较多，具体操作中剔除了上述3个省份的数据。数据来源于《中国统计年鉴》《中国卫生和计划生育统计年鉴》《中国财政年鉴》以及《新型农村合作医疗信息统计手册》等。其中，新农合参合人数、中央补助(转移支付)、地方(配套)补助、基金收支数据主要来自《新型农村合作医疗信息统计手册》；地区经济发展水平、老龄化程度和14岁以下人口占比等数据主要来自《中国统计年鉴》。构造财政分权指标的相关数据源于《中国财政年鉴》。所有价格型指标均以2004年为基期进行了平减。相关变量描述统计见表2。

表2 主要变量的描述统计

(二)实证结果分析

实证分析中，本文将面板数据看成是截面数据，先进行混合OLS回归，再考虑省份之间的异质性，分别使用固定效应模型和随机效应模型进行回归。Hausman检验结果表明，应该选择固定效应模型(p＜0.05)。回归分析结果详见表3和表4。

表3 转移支付模型(基准模型)

表3表明，参合人数对所获得的转移支付产生正向影响，参合人数越多，所获得的转移支付也就越多。这与实际情况相符，在人均补助标准既定的情况下，一地参合人数越多，中央对该地区的财政补助也就越多。人均GDP与所获得的转移支付之间呈负相关关系，人均GDP越高的地区，所能获得的转移支付反而越低。这也从侧面印证了前文关于中央转移支付分担系数的论述，即中央在决定分担系数时，会考虑不同地区的经济发展水平，经济发展水平较高的地方，中央分担系数相对较低，经济发展水平较低的地区，中央分担系数反而相对较高。地区因素对所获得的转移支付影响不显著。

表3还说明，中央财政收入对地方所获得的转移支付产生正向影响，这与理论分析相符。理论分析表明，中央财政实力与中央转移支付分担系数呈正相关关系，中央财政实力越强，中央分担系数也会越高，因为随着中央财政实力的增强，中央能够用于转移支付的资金也会随之增加。上年度的基金结余率对预期转移支付产生负向影响，上年度基金结余率越低，地方预期所获得的转移支付则会越多，这说明中央政府会根据地方上年度基金结余状况，调整对地方次年的转移支付，地方上年度新农合基金结余越低，次年中央对其的转移支付资金则越高。

表4表明，转移支付的拟合值对新农合基金支出产生负向影响，这说明中央转移支付导致了地方政府的策略性反应，地方政府会通过降低监督努力程度等方式影响新农合基金结余，从而可以从中央政府那里争取到次年更多的转移支付。地方配套补助与新农合基金结余之间呈正相关关系，地方配套补助越多，新农合基金结余率也会越高。这一点可以从两个方面来理解：一方面，在新农合基金支出和中央补助既定的情况下，地方配套补助越多，基金收入就会越多，在基金支出既定的情况下，收入越多，基金结余就会越多；另一方面，地方政府配套补助越多，地方政府控制基金支出的动力也就越强，不合理的基金支出也就越少，其结果是基金结余也就越多。人均GDP与新农合基金结余呈正相关关系，人均GDP越高的地区，新农合基金结余也越多。人均医保支出与新农合基金结余之间呈负相关关系，人均医保支出越多，新农合基金结余则会越低。老龄化程度和14岁以下人口占比对新农合基金结余的影响不显著，可能的原因在于本研究使用的老龄化程度和14岁以下人口占比指标是整体指标，未能很好地反映农村人口的年龄结构。

表4 新农合基金支出模型(基准模型)

鉴于直接以转移支付预期的拟合值作为解释变量，可能面临着遗漏变量与内生性等问题。本文进一步以邻近地区滞后一期所获得的转移支付作为工具变量，考察中央转移支付对新农合基金支出的影响。

存在空间相关性是建立空间计量模型的前提条件。关于空间相关性的检验，一般采用莫兰指数、吉尔里指数等，但这些检验针对的主要是截面数据，“不能直接用于面板数据模型”。[22]因此，本研究借鉴王火根和沈利生等人的方法，[23]通过构造分块矩阵，将莫兰指数等检验拓展到面板数据模型。以2010年为例，构造分块矩阵后的检验结果表明，莫兰指数为0.509(p=0.000)，强烈拒绝了“无空间自相关”的原假设，即认为存在空间相关性。

表5和表6分别汇报了模型3和模型4的估计结果。其中，表6分别描述了加入财政收入分权与财政支出分权指标后的估计结果，其中，固定效应模型1和固定效应模型2为静态面板，一步GMM模型1和一步GMM模型2为动态面板估计结果。基于应对潜在遗漏变量和内生性的考虑，本文重点关注一步系统广义矩估计(GMM)模型的回归结果。

表5 转移支付模型

表5中的动态空间面板模型分析结果表明，滞后一期中央转移支付对一地区获得的转移支付产生正向影响，这说明中央转移支付存在一定的“路径依赖”，中央在过去对一地区提供较多转移支付，该地区未来也会得到较多的转移支付。此外，人均GDP对一地区获得的转移支付产生负向影响，该结论与理论分析结论相符，也从侧面表明中央政府追求均等化的目标。中央财政收入与地方获得的转移支付呈正相关关系，滞后一期的新农合基金结余率对地方预期获得的转移支付产生负向影响，这都与理论分析结论相符。

表5还表明，邻近省份滞后一期获得的中央转移支付与一地获得的转移支付产生负相关关系。该结果与汪冲等人的研究结果相反。[24]一种可能的解释是本研究中模型3存在遗漏变量影响了模型估计结果；另外一种可能的解释是邻近省份滞后一期获得的转移支付对地方获得的转移支付确实产生负向影响。前文表明，转移支付存在着“路径依赖”的问题，某一地区过去获得的转移支付，对其未来获得的转移支付产生正向影响，邻近省份过去获得的转移支付越多意味着其未来也会获得较多的转移支付，但是，中央转移支付资金存在着总量限制，中央对邻近省份的转移支付越多，所能够用于本省的转移支付也就越少。

表6表明：当加入财政收入分权变量之后，转移支付预期对新农合基金结余率产生负向影响，但是当加入财政支出分权变量之后，转移支付预期对新农合基金结余率的影响不显著；财政收入分权对新农合基金结余率的影响为负，但结果不显著，财政支出分权对新农合基金结余率呈正向影响；地方配套补助、人均GDP、人均医保基金支出等对新农合基金结余率的影响，均与表4研究结果相符。

表6 新农合基金支出模型

表6还表明，滞后一期新农合基金结余率与当期新农合基金结余率呈负相关关系，这也与实际情况相符。根据新农合基金支出的相关政策可知：对于新农合基金结余，中央政府明确规定既要防止基金结余过多，又要防止基金结余不足；当一地上年度新农合基金结余不足时，中央层面一般会要求该地区地方政府查找基金结余不足的原因，而且从兜底责任角度来讲，由于地方政府承担弥补基金亏空的兜底责任，当上年度新农合基金结余不足时，地方政府次年也有动力加强监督，以减少新农合基金亏空。

五、结论与对策建议

在城乡居民基本医疗保险中，政府补助占基金收入的一半以上，而且中央财政对城乡居民基本医疗保险的补助责任不断增加。中央补助以转移支付的形式下拨给各个地方。大量研究表明，中央转移支付会导致地方的策略性行为，造成地方财政支出增加、税收努力程度降低。那么，在城乡居民基本医疗保险中，中央转移支付是否会导致医保基金支出增加呢?

理论分析表明，中央旨在实现地区间基本公共服务能力均等化的转移支付，导致了地方政府的策略性行为：当预期到中央政府会根据上年度医保基金结余状况提供转移支付时，地方政府会降低征管努力程度，其结果是新农合基金结余较低，中央政府对其提供更多的转移支付。实证分析结果进一步表明，中央政府对地方政府的转移支付确实影响了地方新农合基金结余，中央政府对地方政府的转移支付越多，新农合基金结余则会越低。

为调动地方政府征管积极性，保障新农合基金安全可持续，首先应提高个人缴费、适当降低政府补助在新农合筹资总额中所占的比重，尤其是要解决中央财政补助占比过高的问题。其次，应鼓励和支持地方政府发展经济，增强地方财政实力，因为地方财政实力越强，地方政府控制新农合基金不合理支出的动力也会越强。