胰岛素联合参芪地黄汤治疗糖尿病视网膜病变疗效及对血清C肽、HbA1c水平的影响

林称心，李光智

(海南省中医院，海口570203)

糖尿病是由遗传、环境等多因素共同作用的慢性代谢性疾病,随着病程的进展，可出现糖尿病视网膜病变(DR)等并发症，导致视物模糊、视功能下降，甚至失明，是糖尿病患者致残的主要原因之一[1]。如何预防并延缓DR的发生、发展是治疗糖尿病的首要任务之一[2]。中医学理论认为，DR属于“雀目”“内障”范畴，素体肾虚是其病变的根本，治则以扶正固本、益气养阴为法[3]。但目前对于中药治疗DR的研究多集中于症状改善情况的观察，对其作用机制的探讨较少。2016年10月～2017年10月，我们观察了胰岛素联合参芪地黄汤治疗DR的疗效及对患者血清C肽、糖化血红蛋白(HbA1c)水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集同期海南省中医院内分泌科收治的DR患者。纳入标准：①符合《内科学》第八版[4]制定的2型糖尿病诊断标准；②符合第三届全国眼底病学术会议制定的DR诊断及分期标准；③符合《中医临床诊疗指南》中消渴病诊断，证属气阴两虚型。排除标准：①特殊类型的糖尿病或糖尿病合并妊娠；②合并胰腺疾病、严重心脑血管疾病；③合并严重肾脏疾病，血肌酐>1.5 mg/dL；④合并严重高脂血症，TC>300 mg/dL或TG>600 mg/dL；⑤长期应用抗精神病药物、糖皮质激素或类似药物；⑥排除自身免疫性疾病或其他各种原因引起的眼病。共选取DR患者100例，以随机分配的方式分为两组各50例。观察组男29例、女21例，年龄(57.6±10.1)岁，糖尿病病程 (10.6±4.8)年，DR Ⅰ期14例、Ⅱ期19例、Ⅲ期17例。对照组男26例、女24例，年龄(55.2±10．3)岁，糖尿病病程(9.1±5.5)年，DR Ⅰ期12例、Ⅱ期20例、Ⅲ期18例。两组临床资料比较，差异无统计学意义；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组采用胰岛素进行常规治疗，并严格控制饮食，配合运动疗法治疗。观察组在对照组基础上给予参芪地黄汤口服治疗。参芪地黄汤组成为太子参20 g、黄芪20 g、熟地黄15 g、山药10 g、枸杞子15 g、山萸肉15 g、泽泻10 g、丹皮10 g、茯苓20 g、决明子10 g、甘草6 g，每日1剂，水煎2次，早晚温服，连续治疗12周。

1.3 视力及眼底检查方法 治疗前后，采用标准对数视力表检查视力；采用裂隙灯检查眼底并评分，分值越高表示眼底损伤越重。

1.4 DR疗效判定方法 参照《中药新药临床研究指导原则》中DR的疗效标准：显效为眼底出血渗出、微血管瘤中有2项及以上症状减少，视力≥1.0；有效为眼底出血渗出、微血管瘤有1项及以上症状减少，视力提高≥2行；无效为未达上述要求或病情恶化。

1.5 血清C肽、HbA1c检测方法 分别于治疗前后取患者空腹静脉血，以3 000 r/min离心10 min，取上层血清检测C肽、HbA1c，并于餐后2 h再次抽血检测C肽。C肽采用化学发光法检测，HbA1c采用高压液相色谱法检测；C肽检测试剂盒购自南京建成生物工程研究所，HbA1c检测试盒购自日本日立株式会社，严格按说明书操作。

2 结果

2.1 两组治疗前后视力及眼底检查评分比较 见表1。

表1 两组治疗前后视力及眼底检查评分比较

2.2 两组DR疗效比较 观察组显效9例、有效35例、无效6例、总有效率88%，对照组显效7例、有效30例、无效13例、总有效率74%，观察组DR疗效的总有效率高于对照组(P<0.05)。

2.3 两组治疗前后血清C肽、HbA1c水平比较 见表2。

表2 两组治疗前后血清C肽、HbA1c水平比较

3 讨论

微血管病变是糖尿病患者常见的并发症，也是引起糖尿病患者致残、死亡的重要原因。糖尿病微血管病变主要累及肾脏、视网膜、神经，其发生与糖尿病病程、血糖控制不佳密切相关[5]。长期高血糖可使胰岛β细胞逐渐凋亡，残留胰岛β细胞功能也下降，晚期糖基化终末产物的聚积导致视网膜病变加重[6]；此外，脂质代谢紊乱、炎性细胞因子、氧化应激反应等也参与DR的发病过程。因此，在对DR进行治疗时应以控制血糖为基石，在控制饮食、运动疗法的基础上给予降糖药物治疗[7]。

胰岛素是降糖效果确切的蛋白质激素，可替代内源性胰岛素的作用，调节糖、脂、蛋白质代谢[8]；但应用时需要患者掌握一定的注射技术，还可能引起注射部位疼痛、硬结，给患者的日常生活和工作造成一定的不便[9]。近年来，中医药在代谢性疾病治疗中的作用受到重视。中医学理论认为糖尿病属于“消渴”范畴，病程日久耗气伤阴，可致精血亏虚、视物模糊，可形成“雀目”“内障”等变证；素体肾虚是其病变根本，治则以扶正固本、补肾益精为法[10]。

本研究中自拟的参芪地黄汤方，由六味地黄汤化裁而来；方中以太子参、黄芪共为君药，功擅益气养阴、扶正固本；熟地黄为臣药，可补肾、益精、填髓；佐以山药补益脾胃，枸杞子、山萸肉补益肝肾、固涩精气，泽泻、茯苓利水渗湿、益脾和胃，丹皮清热凉血、活血消癥，决明子清热明目、润肠通便；甘草为使药，调和全方。诸药合用，共奏益气养阴、清肝明目之功效。本研究采用参芪地黄汤辅助治疗者，治疗后总有效率高于单用胰岛素治疗者，视力改善幅度大于单用胰岛素治疗者，眼底检查评分低于单用胰岛素治疗者。这提示，在胰岛素控制血糖的基础上给予参芪地黄汤方治疗，有利于改善患者的视力，延缓DR的病程进展，具有更好的临床疗效。

C肽是由胰岛β细胞分泌的肽类物质，与胰岛素具有共同的前体，但C肽不易被肝脏降解，因此血清C肽水平直接反映胰岛素水平，是评价胰岛β细胞功能的常用指标[11]。HbA1c是红细胞血红蛋白与糖类结合的产物，与血糖高低密切相关，但比血糖指标更加稳定[12]。本研究结果显示，与对照组比较，观察组治疗后空腹血清C肽、HbA1c水平降低、餐后2 h C肽水平升高。这一结果提示，在胰岛素控制血糖的基础上，给予参芪地黄汤方治疗更有利于控制血糖、改善胰岛β细胞功能。这可能是由于方中太子参、黄芪可提高巨噬细胞的吞噬功能，改善机体免疫功能，进而改善胰岛素抵抗状态；熟地黄可促进血压平稳下降，提高细胞免疫功能；山萸肉、枸杞子可调节免疫，降低血糖、血脂[13～15]。

综上所述，DR患者在胰岛素治疗基础上联合参芪地黄汤口服治疗，可显著提高患者视力、改善眼底，临床效果明显；该作用可能与其辅助调控血糖，改善胰岛β细胞功能有关。