慢性踝关节不稳合并后踝撞击同期手术中长期疗效及影响因素分析

江 东，胡跃林，焦 晨，郭秦炜，谢 兴，陈临新，赵 峰，皮彦斌

(北京大学第三医院运动医学研究所，北京 100191)

踝关节扭伤是最常见的运动损伤之一，如保守治疗无效可发展为慢性踝关节不稳，患者表现为踝关节慢性疼痛、肿胀、打软、反复扭伤。由于踝关节扭伤时的过度跖屈和内旋动作可导致后踝撞击损伤，因此，慢性踝关节不稳患者中有部分合并距后三角骨损伤、距骨后凸骨折、后踝游离体、滑膜炎等后踝撞击综合征的表现[1]，手术中需要一并处理。文献中鲜有慢性踝关节不稳合并后踝撞击术后疗效的研究报道。为了对前踝的韧带和后踝的撞击综合征同期进行手术，北京大学第三医院运动医学研究所采用术中俯卧-仰卧体位变换的方法，该方法具有操作舒适、视野清晰等优点，本研究通过对手术患者进行3～9年的随访，评估慢性踝关节不稳合并后踝撞击综合征患者术后中长期疗效，并对其影响因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年2月—2015年12月于北京大学第三医院运动医学研究所接受外踝韧带修复伴后踝关节镜清理同期手术的患者共47例，随访42例，平均随访时间为(71.8±22.8)个月(38～111个月)。其中，男性26例、女性16例，平均年龄(28.9±10.0)岁，左侧15例、右侧27例，体重指数(body mass index，BMI)为(25.0±4.4) kg/m2。受伤时间平均为24个月(3个月至27年),运动员、舞蹈演员及军人有17例，占40.5%。

术前患者均有踝关节疼痛、肿胀、反复扭伤等慢性踝关节不稳表现，伴有后踝不适、跖屈痛等。查体发现，踝关节前抽屉试验均为阳性，韧带Ⅲ度松弛，后踝撞击征阳性。患者术前均进行X线及磁共振检查，诊断明确。

1.2 手术方法及术后康复

采用椎管内(33例)或全身麻醉(9例)，首先将患者置于俯卧位，双足靠近床尾，患侧大腿使用止血带，压力为300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。使用30°直径4.0 mm关节镜，采用踝关节标准后内侧和后外侧入路。从关节镜观察到钝头套管后，拔出钝头，插入刨刀，清理踝关节后方的脂肪组织，暴露拇长屈肌腱，探查拇长屈肌腱是否有变性和损伤，并探查腱鞘有无增厚或炎症。以拇长屈肌腱为标志继续清理后踝的滑膜和脂肪组织，显露出胫骨后唇、跟骨后缘，探查滑膜、关节软骨、韧带等组织是否存在损伤或病变。本组患者后踝的操作包括：距后三角骨切除35例，距骨后凸过长切除3例，软组织撞击清理4例。

后踝关节镜结束后，由麻醉师保持患者头颈部稳定，术者及助手先将患者向患侧平移，再向健侧翻身，变换体位为仰卧位。在翻身过程中，由另一名助手手持关节镜及器械，保证其处于无菌状态。翻身结束后，患腿下方加铺一张无菌中单，关节镜和器械可继续使用，无需更换或二次消毒。行前踝关节镜探查，处理前踝病变。本组患者前踝操作包括：距骨骨软骨损伤清理或微骨折13例，距下关节滑膜清扫5例，关节游离体取出3例。

关节镜操作结束后，对损伤的踝关节外侧副韧带进行解剖修复：沿外踝前方作弧形切口，切开皮肤，分离皮下组织和深筋膜，探查距腓前韧带和跟腓韧带形态及张力，将损伤的韧带从腓骨止点剥离，腓骨止点骨面新鲜化，钻孔，置入锚钉(距腓前韧带采用2枚锚钉，跟腓韧带采用1枚锚钉)， 再用锚钉的尾线缝合外侧副韧带，在踝关节背伸外翻位打结固定。将伸肌下支持带缝合到骨膜上，加固外踝韧带的强度。平均手术用时(93.8±18.9) min。

术后用棉垫加压包扎，踝关节用短腿石膏固定于背伸略外翻位3周，随后换用硬质护踝固定，患肢可部分负重，并开始踝关节被动活动度练习，前两周进行背伸和跖屈练习，后两周进行内外翻练习。术后6～8周即可完全负重，3个月可慢跑，4～6个月恢复正常运动。

1.3 疗效评价

随访指标包括患者术前和术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)后足评分、运动机能Tegner评分、恢复运动时间、关节活动度等，并检查患者是否存在足踝部感觉、运动障碍，评估神经损伤情况。AOFAS评分90～100分为临床疗效优， 75～89分为良，50～74分为中， 50分以下为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计分析软件系统。计量资料符合正态分布时用均值±标准差表示，不符合正态分布时用中位数(最小值～最大值)表示。手术前后评分的对比采用非参数配对检验，分类变量的组间比较采用t检验或非参数检验，连续变量的相关分析采用单因素相关分析。双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后中长期疗效评估

除4例患者在剧烈活动后有关节轻度疼痛、肿胀，2例患者运动时存在轻度踝关节不稳，其余患者均恢复正常工作和生活。患者术后平均4.0个月(3.0～31.0个月)可参加运动。患者随访时VAS评分、AOFAS评分及Tegner评分均优于术前水平(P<0.05，表1)，临床疗效优37例、良好4例、较差1例，优良率为97.6%。9例患者踝关节背伸受限5°～10°，1例患者足跟部皮肤感觉减退，1例患者第三趾背侧皮肤感觉减退，但不影响正常生活和运动，考虑为腓肠神经、腓浅神经损伤。

表1 患者术前及随访时评分比较Table 1 Score comparison between preoperative and follow-up

VAS, visual analogue scale; AOFAS, American Orthopaedic Foot and Ankle Society. The data are shown as median (minimum-maximum).

2.2 影响手术疗效的相关因素分析

术后VAS评分、AOFAS评分、Tegner评分和恢复运动时间均与患者年龄呈负相关(P<0.05)，术后VAS评分与软骨损伤呈负相关(P<0.05，表2)。患者性别、BMI、受伤时间及手术用时等因素与术后疗效无明显相关性(P>0.05)。

表2 影响手术疗效的相关因素分析Table 2 Analysis of related factors affecting outcomes

BMI, body mass index; other abbreviations as in Table 1.

3 讨论

慢性踝关节不稳导致前踝撞击综合征的报道较多，但其与后踝撞击综合征的关系研究较少。后踝撞击综合征是对后踝骨性或软组织增生、损伤、劳损等疾病的总称，包括距后三角骨损伤、距骨后凸过长或骨折、游离体、拇长屈肌腱腱鞘炎、滑膜增生、软骨损伤等，临床表现为后踝疼痛、肿胀、跖屈受限[2]。后踝撞击的发病机制是踝关节过度跖屈，因而好发于足球运动员和舞蹈演员[3]。本研究中运动员、舞蹈演员及军人约占40%，提示这一人群后踝撞击患病率较高。随着人们运动强度的加大，该病在运动爱好者中的患病率也逐年提高。外踝韧带损伤尤其是距腓前韧带损伤时常有踝关节过度跖屈和内旋，直接导致距后三角骨损伤[4]。同时，慢性踝关节不稳的状态下，距骨在踝穴内的活动范围加大，踝关节内翻时可导致距骨更大的前倾和内旋，从而导致后踝撞击[5]。有研究表明，劳损是加重后踝撞击的重要因素[6]。D’Hooghe等[7]通过对80名职业运动员的对照研究发现，慢性踝关节不稳会显著增加距后三角骨损伤手术的风险，与急性韧带损伤的影响相比，其手术风险增加了10倍。本研究中所有患者术前均有慢性踝关节不稳症状，导致后踝撞击症状的持续和加重，这些结果均提示，在诊断慢性踝关节不稳的患者时需要重视后踝撞击的检查，同样，在检查后踝撞击的患者时需要评估其踝关节韧带的损伤情况，以免遗漏诊断。

前、后踝手术同期进行增加了手术的时间和难度，选择合适的体位保证视野清晰和高效完成是该手术成功的关键，国内外报道的手术体位包括完全仰卧位、漂浮体位、仰卧-俯卧变换体位等。有些学者采用仰卧位操作后变换为俯卧位，虽然操作舒适，但需要重新消毒铺单，增加了手术时间和成本[8]。还有学者采用漂浮体位，前、后踝操作均在患者半侧卧位状态下完成[9]；Allegra等[10]和Song等[11]在常规前踝关节镜治疗后保持仰卧位做后内侧双入路，在不改变体位的情况下完成前、后踝关节镜的治疗，临床疗效满意。这类术式虽然不需要变换体位，但后踝操作对关节镜技术要求较高，容易造成神经血管损伤，而且手术操作的舒适性较差，也延长了手术时间。Miyamoto等[12]采用先仰卧位处理前踝病变，再变换为俯卧位处理后踝病变的术式，该术式对于单纯关节镜清理较为适用，但若行外踝韧带修复或重建后再变换体位可能会因术中牵拉导致修复的韧带松弛，切口的长期暴露也增加了感染的风险。本研究采用俯卧-仰卧变换体位的方式，同时保证了前、后踝操作的舒适性，提高了手术效率，具有一定的实用性和创新性。在熟练掌握后，前、后踝关节镜及外踝韧带修复均可在90 min内完成。术中无需二次消毒术野和手术器械，减少了手术时间和成本。本研究中所有患者均未出现皮肤或关节感染，初步证明该术式的安全性。

本研究的结果表明，患者在同期接受前、后踝手术的预后良好，绝大多数都能恢复正常的生活和运动，这和其他研究的报道是一致的。Miyamoto等[12-13]报道了同时前、后踝关节镜治疗前后撞击综合征，运动员在术后平均12周(12～15周)恢复了正常运动水平。本组患者软骨损伤加重了术后疼痛，这与Miyamoto等[12]的研究结果一致，他们将97例患者分为单纯后踝撞击组、后踝撞击合并前踝撞击组、后踝撞击合并慢性踝关节不稳组和后踝撞击合并骨软骨损伤组，结果表明，前三组恢复训练的时间接近，但合并软骨损伤的患者恢复明显延迟[12]。我们的另一项研究也表明，慢性踝关节不稳合并骨软骨损伤的患者更易出现术后疼痛和关节活动受限[14]，这与关节镜下软骨清理或微骨折术后需要进行关节被动训练、延迟负重、康复时间较长等因素有关。此外，本研究结果还提示，年龄与临床效果呈负相关，这可能与中老年患者更多地合并骨赘、软骨损伤等创伤性关节炎病变有关。

本研究中，9例患者踝关节背伸受限5°～10°，其中5例合并骨赘增生，术前即存在关节活动受限，另两例合并距骨骨软骨损伤。因此，患者关节活动受限可能主要与关节镜切除骨赘及清理软骨有关，该操作可导致关节内出血增加及术后瘢痕过度增生。此外，由于前、后踝同时操作增加了对关节的创伤，术后需要重视关节活动度的练习。神经损伤是踝关节镜术后常见并发症之一，本研究术后1例患者足跟部皮肤感觉减退，考虑为腓肠神经损伤；1例患者第三趾背侧皮肤感觉减退，考虑为腓浅神经损伤。虽然采用关节镜手术处理后踝撞击已明显减少了神经损伤的并发症[15-16]，但仍未完全避免。为了减少神经损伤，术中需要注意：后关节镜建立入路时应紧贴跟腱两侧，避开腓肠神经和隐神经的走行区域；修复距腓前韧带，切开皮肤时应避免切口过高，并仔细分离皮下组织，保护腓浅神经；修复跟腓韧带时注意在腓骨肌腱的下方分离和保护腓肠神经的分支。

慢性踝关节不稳合并后踝撞击综合征的临床报道较少，且随访时间均较短。本研究系统随访了该类患者的中长期疗效，并分析了影响手术效果的相关因素，为优化该类患者的诊断、治疗和康复提供了参考。然而，本研究为回顾性研究，且病例数量较少，缺乏与单纯慢性踝关节不稳、单纯后踝撞击综合征患者的对比。因此，还需要进行前瞻性随机对照研究，以进一步评估手术的效果。

综上所述，诊断慢性踝关节不稳患者时需重视对后踝撞击的检查，以免漏诊；采用俯卧-仰卧变换体位的方法可对慢性踝关节不稳合并后踝撞击患者进行同期手术，保证了前、后踝操作的顺畅和舒适度，术后中长期临床疗效良好；患者年龄与临床疗效呈负相关，合并软骨损伤可加重患者术后疼痛。