中国精神卫生学科发展的回顾与展望

陆 林

(北京大学第六医院，北京大学精神卫生研究所，国家精神心理疾病临床医学研究中心，北京 100191)

近年来，我国精神卫生事业取得了快速发展，然而精神卫生学科的发展仍面临诸多困境。随着美国、欧洲等多个国家的“脑计划”相继推出及我国“中国脑计划”的即将启动，必将为精神障碍的预防、早诊和优治带来发展契机。本文将简要回望精神卫生事业发展历程，总结精神障碍的诊疗现状和最新研究进展，并在现有研究的基础上展望精神卫生学科未来的发展方向。

1 回望历史(1898—2000年)

我国精神卫生学科起步较晚，且发展严重滞后。医疗资源方面，自1898年美国医生John Kerr在广州建立了第一所精神专科医院起，直到建国时我国精神专科医院数量仍不足10所。建国以后，精神专科医院的数量快速发展，截至1964年，全国民政系统精神专科医院已达203所[1]。然而，“文化大革命”十年使我国精神卫生事业遭到了严重破坏，精神卫生学科的发展出现了倒退。改革开放以后，我国精神卫生事业迎来了改革发展的春天，截至1999年底，我国精神病院数量增长至479所[2]，但医疗条件设施较差，医疗资源远远不能满足患者的需求。人才培养方面，1961年，由华西医科大学组织编写、人民卫生出版社出版了第一部高等医学院校精神病学教材。1978年，齐齐哈尔医学院创办了国内首个精神医学专业，随后北京大学、中南大学和济宁医学院等高等医学院校纷纷设立了精神医学本科专业，旨在为我国的精神卫生领域定向输送专业人才，然而由于精神科医生工作环境差、收入和社会地位较低等原因，精神科人才流失现象非常严重，齐齐哈尔医学院精神卫生系毕业生只有1/4从事本专业，其余均选择转做其他专业[3]。1982年，在沈渔邨院士等前辈的努力下，世界卫生组织在北京、上海建立了精神卫生研究和培训中心，加强了国际交流与合作，提升了医生的诊疗水平。80年代，沈渔邨和夏镇夷教授被聘为第一批精神病学博士生导师，1988年，北京医科大学沈渔邨教授培养了我国第一位精神病学博士即王玉凤教授。

科学研究方面，为满足神经精神科工作者获取新知识、新理论、新技能的需求，1951年，中华医学会神经精神科分会在北京成立，1955年《中华神经精神科杂志》应势而生，为精神科学者提供学术交流的平台。1982年，由国家卫生部组织在全国12个地区进行了第一次精神疾病流行病学调查，结果显示各类精神疾病的终身患病率为12.69‰，为我国精神疾病流行病学研究开创了良好的开端[4]。继第一次流行病学调查之后，1993年进行了第二次全国大样本精神疾病流行病学调查，结果显示各类精神疾病(不包括神经症)的终身患病率为13.47‰[5]。同年，卫生部精神卫生重点实验室在北京大学精神卫生研究所成立，极大地促进了我国精神卫生学科的发展。

临床诊疗方面，精神疾病的治疗在20世纪30年代有了较大的发展，胰岛素昏迷疗法和电休克治疗曾盛极一时，直到20世纪50年代第一个抗精神病药物氯丙嗪的问世这一局面才得以打破，开创了精神疾病治疗的新时代。为制定符合我国国情的精神疾病诊断标准，1981年在中华医学会神经精神科分会的积极组织和陈学诗等先辈们的努力下，《中国精神疾病分类方案》(第1版)正式公布[6]，极大地提升了我国精神疾病的诊治水平。

2 立足当下(2000年至今)

21世纪以来，随着经济社会的发展和生活方式的转变，精神障碍的患病率呈上升趋势，最新的流行病学调查显示，我国成年人中精神障碍的患病率约为17%[7]，由精神障碍造成的疾病负担占所有非传染性疾病负担的13%[8]。近年来，在政府各级部门和精神卫生领域专家的努力下，精神卫生学科取得了飞跃式的发展。

政策法规方面，2004年，卫生部疾病预防控制局正式启动“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”，简称“686项目”，该项目旨在完善社区对重性精神疾病的防治和管理能力，以降低精神疾病患者肇事肇祸及其对社会的不良影响。截至2018年，“686项目”共登记建档了超过600万例重性精神病患者，随访超过400万例次，超过70%重性精神病患者可以得到基本的药物治疗，有效地降低了精神疾病患者的肇事肇祸风险，显著地提升了精神卫生服务能力[9]。2013年5月，《中华人民共和国精神卫生法》正式实施，标志着我国精神卫生事业发展进入了新时代，精神卫生服务将日趋规范，精神障碍患者的合法权益将受到保护。自2015年以来，《全国精神卫生工作规划(2015—2020年)》《关于加强心理健康服务的指导意见》等政策相继出台，将我国精神卫生问题提升至国家层面。

医疗资源方面，2002—2016年我国精神专科医院医疗资源迅速增加，精神专科医院数量从2002年的583所增长至2016年的1 026所，开放病床数从2002年的0.73张/万人增长至2016年的2.15张/万人，执业(助理)医师和注册护士数从2002年的1.27名/10万人和1.97名/10万人，分别增长至2016年的2.15名/10万人和4.55名/10万人[10]，在一定程度上满足了人民群众对精神卫生的医疗服务需求，但仍与同期高收入国家存在巨大的差距，高收入国家每10万人拥有31.1张精神病医院住院床数、13.06名精神科医师和23.49名精神科护士[11]。此外，我国临床心理治疗师严重不足、社工引入困难、职业康复师几乎空白的现状导致难以建立完整的心理健康服务体系，精神康复从业人员知识储备不足、康复措施单一、康复者就业难等问题导致我国精神障碍康复体系覆盖范围狭窄以及地区之间发展不均[4]。

人才培养方面，近年来我国精神卫生服务人员在数量和素质上都有所提升。北京大学第六医院、上海市精神卫生中心、中南大学湘雅二医院和四川大学华西医院等精神专科医院通过硕博士教育、住院医师规范化培训和进修生带教等方式培养精神科骨干人才，齐齐哈尔医学院等31所医学高等院校纷纷设立精神医学本科教育，为我国定向输送应用型精神卫生人才等。此外，中华医学会精神病学分会和中国医师协会精神科医师分会通过定期开展学术交流，提高精神科医师的科研意识和临床诊疗水平。这一系列措施的实施从根本上解决了精神科人才队伍建设后继乏力的问题。

临床诊疗方面，传统的精神障碍诊断主要依靠患者的临床表现和医生的临床经验，而如今，磁共振成像和功能性近红外光谱技术等手段的应用在很大程度上能够辅助精神障碍的诊断。中华医学会组织编写的精神分裂症、抑郁障碍、双相障碍和注意缺陷多动障碍等各项防治指南的陆续出版，对临床治疗精神障碍具有很好的指导作用。经颅磁刺激和深部脑刺激等物理治疗技术的临床应用为精神障碍的治疗提供了新的思路，高通量测序的快速发展使精神类药物的药物基因组学取得了长足的进步，为实现精神障碍的精准医疗提供了可能。

近年来，随着分子生物学、生物信息学、影像学等学科的快速发展及政府科研投入力度的不断加大，我国学者在精神卫生领域取得了许多突破性研究成果，以下将列举部分我国学者在不同精神障碍研究中的代表性成果：(1)抑郁症：中国医学科学院许琪教授的团队通过全基因组测序技术，在女性复发型重性抑郁症中发现了10号染色体上有两个基因(SIRT1基因附近和LHPP基因)与抑郁症相关[12]。重庆医科大学谢鹏团队经荟萃分析发现，认知行为治疗和人际心理治疗是儿童青少年抑郁首选的心理治疗，如果心理治疗无效，氟西汀是目前唯一被推荐用于儿童青少年患者的抗抑郁药物[13-14]。浙江大学胡海岚教授的团队提出了全新的氯胺酮快速抗抑郁机制，即通过阻断外侧僵核簇状放电从而解除对奖赏中心的抑制[15]，在此基础上，胡海岚教授的团队又指出，谷氨酸受体NMDAR、T-VSCCs、Kir4.1也可发挥快速抗抑郁的作用[16]。我们的研究团队也发现，抑郁会促进前额叶皮层蛋白激酶DAPK1与谷氨酸受体亚基NR2B的结合，据此提出突触外DAPK1与NMDA受体2B亚基相互作用介导快速抗抑郁的新假说[17]，此外，我们还发现抑郁会导致前额叶皮层中蛋白激酶PKMζ信号通路功能的下调，靶向干预该信号通路可产生抗抑郁作用[18]。(2)精神分裂症：北京大学第六医院张岱和岳伟华教授的团队通过荟萃分析和独立验证发现了4个汉族人群精神分裂症新易感基因VRK2、GABBR1、AS3MT和ARL3[19]，此外，岳伟华教授的团队还完成了迄今最大规模非典型抗精神病药物的药物基因组学研究，研究发现的疗效易感基因CNTNAP5、CACNA1C等具有重要临床意义，为理解抗精神病药的药理机制提供了崭新的视角[20]。四川大学华西医院李涛教授的团队通过基因测序和生物信息技术发现，疗效不好的精神分裂症患者在谷氨酸系统相关的基因通路富集了更多的稀有有害突变，并在一组独立的大样本中证实了这一发现[21]。上海市精神卫生中心王继军教授的团队发现，较长的精神病未治疗期(duration of untreated psychosis, DUP)与海马萎缩加速相关，提示精神病可能对大脑结构造成持续的、潜在有害的效应，此外，早期海马体积下降也可能介导了DUP与较差转归之间的相关性[22]。(3)阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)：陆军军医大学王延江教授的团队发现，当前临床上应用的腹膜透析方法可有效清除人体血液中的Aβ-淀粉样蛋白(amyloid beta peptide, Aβ)，并可清除小鼠模型脑内的Aβ沉积，改善认知[23]，该研究团队还创新性地采用AD转基因小鼠和正常小鼠并联的方法，使两者血液循环联通，发现源于转基因小鼠的Aβ可通过血液进入正常小鼠脑内诱导AD病理改变，并产生神经功能障碍的表现[24]。此外，我们通过荟萃分析发现，与基线时无睡眠问题的个体相比，报告睡眠障碍者发生AD和血管性痴呆的风险显著升高[25]，这可能是由于大脑在睡眠状态下清理神经垃圾，睡眠不足会造成大脑毒素堆积，从而加速大脑衰老[26]，为深入了解AD的病理机制提供了理论依据，并有助于AD的早期预防。(4)睡眠障碍：基础研究方面，陆军军医大学胡志安教授的团队发现，丘脑室旁核是维持觉醒的关键脑区，并发现激活丘脑室旁核-伏隔核通路能诱导睡眠向觉醒的转换，抑制这一通路则可降低觉醒水平，这一发现促进了我们对大脑工作原理和睡眠的认识[27]。临床研究方面，我们研究团队通过荟萃分析发现，社区老年人群(≥60岁)中睡眠障碍和抑郁障碍的患病率较高，且二者之间的关系较为密切[28]。复旦大学冯建峰教授的团队通过对大样本脑影像学数据的挖掘探索其可能的机制，发现外侧眶额皮层、楔叶以及背侧前额叶皮层等脑区是影响抑郁与睡眠质量关系的脑神经环路基础[29]。

3 展望未来

随着传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，当代精神医学的概念已超越了传统精神病学所涵盖的范畴，其服务与研究对象也大大拓宽，不再只重视重性精神障碍(如精神分裂症、双相情感障碍等)，对抑郁症、焦虑症、适应不良等轻性精神障碍也愈加关注，同时也更加注重一般人群心理健康的促进工作，以减少和预防各种心理或行为问题的发生。这种疾病理念的转变、基础医学理论的创新和高新技术的日新月异将为当代精神病学带来里程碑式的发展。

针对目前我国精神卫生学科的发展现状，未来精神医学的发展仍有很大的空间。政策法规方面，在确保相关政策法规有效实施的基础上，应不断完善其不足，切实保障患者的合法权益，消除偏见，构建完善的精神卫生服务体系，让精神障碍患者早日回归社会。医疗资源和人才培养方面，尽管我国精神卫生资源取得了较快的发展，但仍与发达国家存在很大的差距，且精神科卫生人员素质仍处于较低水平，2010年数据显示，我国43.1%的精神科医生为本科以下学历甚至没有学位，而仅有10.6%的精神科护士获得了本科及以上学历[30]，因此政府相关部门应加大财政投入，改善就医环境，提高精神科医生和护理人员的待遇，从根本上解决精神科医护人才队伍面临的后继乏力问题。临床诊疗方面，精神障碍病因复杂、病程漫长，未来应致力于研发可用于早期预防、早期识别以及早期干预的新技术，从而有效降低精神障碍的发病率、减缓疾病进程、预防复发。目前，精神障碍的诊断缺乏客观、可定量的生物标记物，通过建立国家大样本精神障碍队列，融合大数据和人工智能等多学科先进技术，可开发出精神障碍风险预测及诊断模型，从而实现个体化治疗。科学研究方面，综合运用影像学、分子生物学、信息科学及工程学等新技术，深入探索精神障碍的发病机制，加快新型精神科药物的研发，以实现精神障碍的精准治疗。

2015年，美国国立精神卫生研究所(National Institute of Mental Health, NIMH)颁布了美国精神卫生领域研究战略计划[31]，其主要目标分为四大部分：(1)描述复杂行为的机制；(2)描绘精神疾病的发展轨迹，以决定何时、何地以及如何采取干预措施；(3)致力于精神疾病的预防和治疗；(4)加强科学研究对公共医疗的影响。将精神卫生事业发展提高到了国家战略层面，旨在促进精神疾病的预防、治疗和康复。立足我国国情，展望世界，未来希望在各级政府部门的领导和支持下，积极创建国家精神卫生中心和国家精神卫生医学中心，制定中国精神卫生领域研究战略计划，满足精神心理健康研究、服务和管理的迫切需求，为人类的健康做出贡献。

当前我国医药卫生体制改革已进入关键时期，挑战与机遇并存。针对精神障碍负担不断加重、精神卫生资源短缺、精神障碍防治面临诸多困境的现状，国家应加大对精神卫生事业的投入、加强有关精神卫生的宣传教育、完善精神卫生康复体系、提高精神卫生服务的可及性。精神医学领域医务工作者和研究者应通力合作，加深对精神障碍发病机制的理解，提升医疗服务水平，只有这样，精神卫生事业才能取得更快、更好的发展，人民群众的身心健康和社会的和谐稳定才能得到切实的保障。

(志谢：感谢师乐博士和阙建宇医生整理了本文中的资料。)