单孔胸腔镜根治性肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的临床观察

朱思宇，李新华

(山西医科大学第二医院,太原 030000)

视频辅助胸腔镜手术(VATS)自上世纪首次出现以来经历了快速发展[1]。从最初的1个观察孔加上2或3个操作孔的多孔胸腔镜手术，发展到1个观察孔加1个操作孔的双孔腔镜手术。2004年，使用单孔胸腔镜行肺的楔形切除手术由Rocco等[2]首次报道。随着外科技术的发展，单孔腔镜手术已从最初的楔形切除发展到肺叶切除，全肺切除和袖状切除等[3～6]。对比过去的三切孔及双切孔腔镜手术，单孔手术减少了对胸壁的损伤，操作难度比之前大，对手术医生要求相对更高，但是否能进一步减少手术创伤及术后并发症的发生率、减轻患者术后急慢性疼痛、加速康复时间方面目前仍存有较多争议[7]。2019年3月，我们对接受单孔胸腔镜根治性肺叶切除术治疗的80例早期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的临床效果和安全性进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年6月～2019年3月于山西医科大学第二医院接受单孔胸腔镜手术治疗的早期NSCLC患者80例(单孔胸腔镜组)。同时，随机分别选择2013年6月～2019年3月于本院接受双孔及三孔胸腔镜手术治疗的早期NSCLC患者各80例(分别为双孔胸腔镜组、三孔胸腔镜组)。纳入标准:①术后病理检查结果证实是NSCLC，临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；②病变直径≤5 cm者；③无胸部手术禁忌证者；④无胸部手术及外伤史者；⑤无远处转移者；⑥无胸膜腔粘连者。排除标准：①中转开胸者；②肝、肾功能不全不适宜手术者；③患有严重心、肺、脑疾病；④肿瘤直径>5 cm者；④肿瘤侵犯胸壁、大血管者；⑤肿瘤有远处转移者。单孔胸腔镜组男33例、女47例，年龄40～77(57.04±8.64)岁。肿瘤位置：左肺上叶15例、左肺下叶34例、右肺上叶19例、右肺中叶3例、右肺下叶9例，病理类型：鳞癌25例、腺癌55例，术后分期：Ⅰa期42例、Ⅰb期19例、Ⅱa期13例、Ⅱb期6例。双孔胸腔镜组男36例、女44例，年龄39～73(57.18±7.14)岁，肿瘤位置：左肺上叶16例、左肺下叶36例、右肺上叶16例、右肺中叶2例、右肺下叶10例。病理类型：鳞癌24例、腺癌54例、腺鳞癌2例，术后分期：Ⅰa期41例、Ⅰb期23例、Ⅱa期11例、Ⅱb期5例。三孔胸腔镜组男28例、女52例，年龄43～78(57.56±6.37)岁。肿瘤位置：左肺上叶12例、左肺下叶32例、右肺上叶24例、右肺中叶4例、右肺下叶8例。病理类型：鳞癌26例、腺癌51例、腺鳞癌3例，术后分期：Ⅰa期38例、Ⅰb期22例、Ⅱa期17例、Ⅱb期3例。三组性别、年龄、肿瘤位置、病理类型、术后分期等一般数据差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经山西医科大学第二医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2 手术方法 患者术前均给予胸心外科常规护理，常规手术宣教，告知可能的手术风险、并发症及术后注意事项。三孔胸腔镜组：选取腋前线至腋中线间第4或5肋间隙，做3～4 cm手术切口，作为主操作孔，使用切口保护套撑开切口。选取肩胛线至腋后线的第7肋间，取长约1 cm手术切口，作为辅助操作孔。选取腋中线的第七肋间隙，取约1.5 cm手术切口作为观察孔，插入Trocar。双孔胸腔镜组：取消辅助孔，其他与三孔胸腔镜组相同。单孔胸腔镜组：选取腋前线至腋中线间第4或5肋间隙，取长3～5 cm手术切口，同时作为操作及观察孔。手术均先使用10 mm 30°胸腔镜进行探查，明确病变所在位置、胸膜有无粘连及肺门的解剖情况。应用电凝钩、超声刀及高频电刀游离肺组织。术前若已明确病变为恶性，直接行根治性肺叶切除。若术前病变性质不确定，先行病变肺组织楔形切除，术中标本送冰冻。病变若为良性则直接关胸，手术结束；若病变为恶性则继续行根治性肺叶切除术。切除顺序在有条件的情况下尽量选择动脉-支气管-静脉，避免肿瘤经静脉回流播散。切除肺叶后置入取物袋取出，预防肿瘤的种植播散。淋巴结清扫：右侧常规清扫2、3、4、7、9组，左侧常规清扫5、6、7、9组。术毕常规使用无菌蒸馏水冲洗胸腔至冲洗水清亮，仔细止血，检查无漏气，留置胸腔排气及排液引流管各一根，嘱麻醉医生膨肺至肺彻底复张后关闭胸腔。术后均予吸氧、雾化辅助排痰、预防性使用抗生素、营养支持、镇痛泵辅助止痛等常规治疗，鼓励多咳嗽、咳痰，告知家属定期辅助拍背，促进肺复张。术后首日所有患者常规床旁胸片检查肺复张情况，无异常可鼓励下地活动。拔除引流管指征：胸腔引流管持续24 h无气泡溢出且24 h引流量少于50 mL，复查胸部正位片，显示肺良好复张。

1.3 观察指标 记录3组的手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后3 d内胸腔总引流量、拔管时间、术后疼痛、并发症发生率(包括胸腔活动性出血、感染、肺不张、心律失常、切口延期愈合、留置引流管超过7 d、肺持续漏气、皮下气肿等)及术后住院时间。术后疼痛(考虑术后首日由于镇痛泵的影响，故统计术后第2天的疼痛)使用视觉模拟评分法(VAS)进行评分：7～10分为非常剧烈的疼痛，不能忍受；4～6分为较强烈的疼痛感，可忍受，影响睡眠；1～3分为稍感疼痛，对睡眠无明显影响；0分为无痛感。

2 结果

三组手术均顺利完成，无围术期死亡。单孔胸腔镜组手术时间较双孔胸腔镜组及三孔胸腔镜组更长，差异有统计学意义(t分别为2.540、2.629，P均<0.05)，而双孔胸腔镜组与三孔胸腔镜组比较差异无统计学意义(t=0.577，P>0.05)。三组术中出血量及清扫淋巴结个数差异均无统计学意义(P均>0.05)。单孔胸腔镜组术后出现并发症9例，其中肺漏气1例、肺不张2例、感染2例、切口延迟愈合3例、胸腔活动性出血1例；双孔胸腔镜组出现并发症11例，其中胸腔活动性出血1例、肺不张3例、心律失常2例、肺漏气2例、感染2例、切口延迟愈合1例；三孔胸腔镜组出现并发症13例，其中肺漏气2例、肺不张3例、感染2例、心律失常2例、切口延迟愈合3例、胸腔活动性出血1例；三组并发症发生率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。术后第2天，单孔胸腔镜组较双孔胸腔镜组及三孔胸腔镜组疼痛轻，差异有统计学意义(t分别为-4.452、-8.246，P均<0.05)；双孔胸腔镜组较三孔胸腔镜组疼痛轻，差异有统计学意义(t=-2.557，P<0.05)。术后3 d胸腔引流总量单孔胸腔镜组较双孔胸腔镜组多(t=1.083，P>0.05)，较三孔胸腔镜组少(t=-4.306，P<0.05)；双孔胸腔镜组较三孔胸腔镜组引流量减少(t=-6.056，P<0.05)。单孔胸腔镜组术后留置引流管时间较双孔胸腔镜组长(t=1.048，P>0.05)，较三孔胸腔镜组缩短(t=-6.740，P<0.05)；双孔胸腔镜组较三孔胸腔镜组留置引流管时间缩短(t=-7.343，P<0.05)。单孔胸腔镜组术后住院时间较双孔胸腔镜组及三孔胸腔镜组缩短，差异有统计学意义(t分别为-4.580、-8.647，P均<0.05)；而双孔胸腔镜组较三孔胸腔镜组住院时间缩短，差异有统计学意义(t=-4.306，P<0.05)。三组术中及术后情况比较见表1。

表1 三组术中及术后指标比较

3 讨论

肺癌是现今我国发病及死亡人数最多的恶性肿瘤[8]。根治性肺叶切除术是现阶段治疗早期NSCLC的公认方法[9，10]。安全、无瘤、微创是选择根治性肺叶切除术切口的原则。

传统的肺癌手术为开胸手术，其切口大、出血量多、术后疼痛严重、发生并发症的概率高，给患者带来较大痛苦[11]。近年来，随着腔镜、能量器械、切割吻合器等大量医疗器械及技术的发展，微创手术得到广泛使用。研究发现，与开胸手术比较，VATS术后患者在术后疼痛、围术期并发症、康复速度、术后住院时长方面均有明显优势，而肿瘤的复发率和总体存活率方面则无统计学差异[12]。此外，随着影像学的发展和人们健康意识的提高，肺癌的早期诊断率明显提高。外科医生所面临的肺癌病灶亦从早期的巨快型、中央型转变为目前的周围型、小结节甚至微结节为主的病灶[13]。

尽管VATS下行根治性肺叶切除作为早期肺癌的标准治疗方法已在全世界广泛认可和使用[14]，但胸壁切口的数量尚未取得共识。理论上，胸壁切口越少，手术创伤越小，术后疼痛影响和并发症的发生概率相对更低。故单孔胸腔镜是一种更先进的手术方式[15]。但同时有学者认为单孔胸腔镜增大了手术难度，同时会造成术中出血增加等手术风险。而且单孔胸腔镜能否完整清除肿瘤亦存在疑问[16]。

本研究发现，在术后疼痛减轻方面，单孔胸腔镜组较双孔胸腔镜组及三孔胸腔镜组均有优势。可能原因：①切口减少，胸壁创伤减小，疼痛减轻；②双孔胸腔镜及三孔胸腔镜手术中，观察孔需置入Trocar，手术中可对肋间神经产生压迫，使术后的疼痛感觉明显。而单孔胸腔镜组中，没有了Trocar对神经的压迫，疼痛减轻；③三孔胸腔镜组术后拔除引流管时间较单孔胸腔镜组及双孔胸腔镜组长，引流管的刺激时间减少可能有助于减轻疼痛；④切口减少对患者精神压力的减轻可能是减轻术后疼痛的原因。

单孔胸腔镜组的手术时长略长于双孔胸腔镜组及三孔胸腔镜组。可能原因：①单孔胸腔镜手术难度较大，腔镜及手术器械同时从同一操作孔进出可能会造成操作空间减少，器械之间产生相互干扰，能量器械产生的烟雾排出不易；②单孔胸腔镜手术应用尚处于早期阶段，需一定的适应时间。

3组术中出血量、淋巴结清扫数目及术后并发症发生率比较差异无统计学意义，证明在安全性及切除范围上，单孔胸腔镜手术与双孔胸腔镜及三孔胸腔镜手术效果相当。单孔胸腔镜组与双孔胸腔镜组术后3 d引流量、拔除引流管时间比较差异无统计学意义，但均优于三孔胸腔镜组。单孔胸腔镜组术后住院时间较双孔胸腔镜及三孔胸腔镜组短。证明单孔胸腔镜手术的术后效果优于双孔胸腔镜及三孔胸腔镜手术。

综上所述，相较于目前使用更多的双孔胸腔镜及三孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜手术在缓解NSCLC患者术后疼痛及加速患者术后康复方面有明显优势，且与双孔及三孔手术有相似的安全及有效性。