PBL、CBL联合Paper Review教学模式在甲状腺外科规培医师教学中的应用

王 斌，仇 明，张 伟，刘 晟，沈宏亮

(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)

大部分规培学员在本科学习阶段对甲状腺外科基础知识已具有一定的认知水平和知识储备。因此传统的以讲座为基础的教学模式(Lecture-Based Learning，LBL)难以有效激发学员的学习兴趣，不利于学员临床思维的建立和临床技能的培养[1]。

以问题为基础的学习方法(Problem-Based Learning，PBL)和以案例为基础的学习方法(Case-Based Learning，CBL)相结合的教学在国外临床培训中广泛应用[2]。该教学方式在能力培养、学习兴趣、知识运用方面有明显优势，但在理论知识体系整体构建上不如前者，学生对知识的整体掌握能力较欠缺[3]。Paper Review作为西方国家住院医师的一种教学方法[4]，通过查找相关文献并集体阅读，不仅可以更新和拓展相关理论知识面，还可以对学术前沿动态有所了解，恰好适合规培阶段具有一定临床思维能力和英语阅读能力的学员。本研究拟通过对比分析PBL、CBL联合Paper Review和LBL这两种教学模式在甲状腺外科临床规培医师教学中的应用效果，探索PBL、CBL联合Paper Review的教学模式在我国临床医师规培中的适用性。

一、研究对象与方法

1.教学对象。以第二军医大学第二附属医院普外三科(甲乳外科)进行临床规培的学员为研究对象，观察时间为2014年6月—2017年6月。分为实验组和对照组，每组36人。

2.教学方法。实验组采用PBL、CBL联合Paper Review教学模式。具体分为五段式教学：第一阶段：带教医师确定甲状腺癌PBL病例，第二阶段：精心设计“思考题”，例如甲状腺癌的病理分型、复发风险分层、B超的解读及手术方式的选择等等，第三阶段：学生结合这些思考题，查询相关书籍、杂志及文献，收集和整理资料，提炼相关信息。第四阶段：3-4个学生作为一个讨论小组讨论问题并相互答疑。第五阶段：小组推荐代表汇报讨论结果，带教教师概括归纳，点评病例。对照组学员跟随带教医师进行床旁带教，采集病史，总结病例特点，提出诊断及治疗方案，最后由上级归纳总结。

3.教学效果评估。规培完成后，进行同样的出科考试及问卷调查。出科考试总分100分，内容包括理论知识(满分50分)、病例分析(满分40分)和病历书写(满分10分)。问卷调查包括：(1)临床思维能力；(2)学习兴趣；(3)文献查阅能力；(4)沟通协调能力；(5)教学满意度。

二、结 果

1.两组学员在人数、性别、年龄、规培前的考试总成绩、理论知识、病例分析及病历书写等方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组学员规培前的一般情况比较

2.两组学员的出科考试成绩较规培前都有显著提高。其中实验组的总成绩、理论知识和病例分析成绩明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组学员规培后出科成绩比较

3.实验组和对照组共发放问卷72份，回收72份，回收率100%。结果显示，PBL、CBL联合Paper Review教学模式可以显著提高临床思维能力、学习兴趣、文献查询和阅读能力、沟通协调能力和教学满意度(P<0.05)(见表3)。

表3 两组学员规培后教学效果比较n(%)

三、讨 论

PBL和CBL的共同点是从实际问题出发，以实际运用为核心，促进基础理论和临床实践的有机结合，旨在增强学习兴趣，提高自主学习和综合分析能力。但该教学模式也有其局限性。学生通过PBL与CBL结合的方法学习掌握的知识常常是不系统、不全面的[3，5]，还需要通过其他途径拓展相关知识面，完善知识理论框架并及时更新旧理论和旧观点。

目前，现代医学处于一个信息高度开放的时代。通过网络获取的国内外医学期刊电子数据库资源已取代纸质刊物成为临床医师获取知识，了解最新医学前沿和动态的最主要媒介。而Paper Review作为一种目的明确，设计感强的集体阅读方式，恰恰可以为学生打开一扇与国际化接轨的窗口。这种集体阅读的方式，使收获公共化和扩大化，不仅可以拓展知识理论体系信息量的深度和广度，弥补PBL与CBL结合教学方式的不足，更能最大限度地了解什么是国际化思维，什么是国际化医疗行为。在事先查阅文献、充分预习，而后组内集体讨论、总结交流的过程中，学生也提升了英语阅读能力、沟通协调能力和总结提炼信息的能力。本研究结果显示实验组出科考试总成绩和分项成绩明显高于对照组，同时这种教学模式提升了学员临床思维能力、学习兴趣、文献查询能力和沟通协调能力。绝大多数学员对该教学模式是满意的。

PBL、CBL联合Paper Review教学模式有明显的优点，但也对带教老师提出了新的要求。首先，需要转换师生角色，让学生处于教学过程中的主动地位，教师负责引导和指导，这是该教学模式实施成功的关键。第二，带教老师除了需要过硬的专业基础理论知识，还应当不断更新知识库，以敏锐的嗅觉捕捉到目前学术前沿的热点问题，把握讨论的方向性。第三、担当讨论组织者的角色，要调动学员积极性，参与询问、解答及总结，推荐经典且较新的文献供学员重点研读。

综上所述，PBL、CBL联合Paper Review教学模式可显著提高规培医师综合分析问题和解决问题的能力，促进了学习的自主性，培养了文献检索、阅读归纳能力，增强了口头表达、沟通协调能力，此综合教学模式有助于培养出具有独立承担医疗工作能力的临床医生。