乌司他丁联合地塞米松对结直肠癌腹腔镜术后恶心呕吐(PONV)和肝肾功能的影响

路 敏，王月新，杨 静，朱 爱，孙伟伟，李海燕

0 引言

结直肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤。目前，以人工气腹为基础的腹腔镜是临床常用的治疗方法，具有视野好、出血少、恢复快等优点，但人工气腹会对密闭腹腔内脏器及其附属结构造成压力，影响腹腔内环境微循环及脏器功能[1-2]。除脏器功能受影响外，有研究指出，腹腔镜手术PONV的发生率高达50%～62%[3]，可引起患者脱水、碱中毒及电解质紊乱等多种并发症。乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂，具有免疫调节、器官保护等作用[4]。地塞米松作为一种长效糖皮质激素，具有半衰期长、药效强、选择性高、安全性高等特点，还能够显著降低多种术后PONV的发生率并减轻其程度[5-6]。本研究探讨两药联合使用对结直肠癌患者腹腔镜术后脏器功能及PONV发生率的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2018年10月我院收治的结直肠癌腹腔镜根治术患者156例，将患者随机分为对照组(C组，生理盐水组)及试验组，试验组包括U组(乌司他丁组)、D组(地塞米松组)和UD组(乌司他丁和地塞米松联用组)，每组39例。C组男19例，女20例，平均年龄(62.33±14.77)岁；U组男21例，女18例，平均年龄(65.19±17.92)岁；D组男20例，女19例，平均年龄(66.15±15.36)岁；UD组男18例，女21例，平均年龄(64.67±16.85)岁。各组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。该研究已获本院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 所有入选患者经病理检验确诊为结直肠癌并经过腹腔镜手术，术前辅助检查未发现有远处转移，ASAⅠ～Ⅱ级，均为首发病例，均签署知情同意书。

1.3 排除标准 排除心、肺、肾功能异常者及术前1周使用过抗酸药及胃动力药患者。所有患者术前均无引起PONV的胃肠病史，肝肾功能及电解质正常，术前48 h内未接受过抗 PONV药物冶疗。

1.4 方法 全部患者进行常规术前准备，麻醉诱导前于开放静脉通路按不同方案泵入药物，30 min 泵完。其中C组给予生理盐水，U组、UD组在麻醉诱导前30 min泵入乌司他丁(10 000 U /kg)，D组、UD组在麻醉诱导前20 min静脉注入相同剂量的地塞米松(8 mg)。

1.5 观察指标 根据文献[7-8]，腹腔镜手术中，气腹对患者肝肾功能的影响持续至5 d左右，本研究选择考察术前(T0)、术后1 d (T1)、3 d (T2)、5 d (T3)、7 d (T4)时间点，采用全自动生化分析仪检测外周静脉血中丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、尿素氮(BUN)和血肌酐(Scr)浓度。

本研究根据文献[9-10]选择术后6、24、72 h作为研究地塞米松对结直肠癌患者腹腔镜手术PONV影响的时间节点，以世界卫生组织(WHO)标准(Ⅰ级为患者无恶心、干呕；Ⅱ级为患者有轻微恶心，腹部不适，但无明显呕吐状况；Ⅲ级为患者恶心明显，有呕吐动作，但无内容物呕出状况；Ⅳ级为患者呕吐状况严重)为准，Ⅱ级及以上视为有 PONV发生，观察记录以上3个时间点各组患者PONV的发生率。

2 结果

2.1 不同时间点四组患者的AST、ALT变化情况比较 T0时，C组和U组、D组、UD组组间AST、ALT差异无统计学意义(P>0.05)。T1、T2时，U组和D组AST、ALT与UD组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，U组与D组比较差异无统计学意义(P>0.05)。各组AST、ALT值在T1时达到最高(P<0.05)。U组与UD组AST、ALT随时间变化的趋势不同，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 四组患者在不同时间点的BUN、Scr变化情况比较 在T0、T2、T3、T4时，各组BUN、Scr比较差异无统计学意义(P>0.05)。在T1时，U组、UD组BUN、Scr低于C组(P<0.05)，U组、UD组BUN、Scr水平高于T2、T3、T4时(P<0.05)；T1时D组BUN、Scr与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 四组患者不同时间PONV发生率比较 C组PONV发生率显著高于D组、UD组(P<0.05)，与U组比较差异无统计学意义(P>0.05)；U组PONV发生率显著高于D组、UD组(P<0.05)，D组与UD组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 四组患者不同时间点AST、ALT变化情况比较

注：*与C组比较，P<0.05；#与UD组比较，P<0.05

表2 四组患者不同时间点BUN、Scr变化情况比较

注：*与C组比较，P<0.05；#与D组比较，P<0.05

表3 各组不同时间恶心、呕吐情况比较(例，%)

注：*与C组比较，P<0.05;#与U组比较，P<0.05

3 讨论

本研究探讨了乌司他丁和地塞米松联用对结直肠癌患者腹腔镜术后脏器功能及PONV发生率的影响。研究结果显示，与T0时相比，术后T1时各组AST、ALT、BUN、Scr均显著升高，表明各组患者肝肾功能均受到影响，可能与以下原因相关：①结直肠癌腹腔镜创伤大，术后免疫应激反应强烈[11-12]，进而影响器官微循环[13]；②腹腔镜手术中，人工气腹致腹内压力增加，压迫器官，导致微循环供血减少[14-15]；③人工气腹使用的CO2具有兴奋交感神经的作用，增加了体内儿茶酚胺及血管升压素释放，加强了器官的血管收缩；④在气腹解除时，腹内会产生缺血-再灌注损伤，释放氧自由基[16-17]，引发应激反应。值得注意的是，各组在T1时AST、ALT、Scr值均达到最高，之后逐渐下降；而各组BUN在T2时达到最高，之后也逐渐下降，提示腹腔镜手术对结直肠癌患者术后肝肾功能的影响是一过性、暂时性的，随着时间增加，患者肝肾功能逐渐恢复。

长效糖皮质激素地塞米松具有抗炎、抑制炎性因子合成、改善微循环、稳定溶酶体膜的作用，而蛋白酶抑制剂乌司他丁能够抑制水解酶和炎症因子的活性、减少细胞因子和氧自由基的释放[3]。两药均具有器官保护作用。结果显示，T2时U组、D组及UD组AST、ALT均显著下降；而T1、T2时，UD组AST、ALT均显著低于U组；两组AST、ALT随时间变化的趋势不同。以上结果表明，单用时两药均对结直肠癌患者腹腔镜术后的肝脏功能产生保护作用，并且，两药联用能够更好地保护患者术后的肝脏功能，但是否具有协同作用仍需进一步研究。

但是，在研究两药对肾功能的影响时，结果有所不同。T1时，U组、UD组与C组相比，BUN、Scr均显著降低，而D组BUN、Scr与C组相比差异无统计学意义，表明本研究中乌司他丁能够改善腹腔镜术后肾功能的恢复情况，而地塞米松未表现出同样作用。这可能与个体差异、研究样本数量和作用机制有关。

在观察两药对患者PONV的影响时，研究发现，术后6、24、72 h时，D组及UD组PONV发生例数少于C组，而U组与C组比较差异无统计学意义，说明地塞米松能够降低腹腔镜手术患者PONV的发生率，这一结果与其他相关研究结果一致[18-21]，而乌司他丁未表现出类似作用。

在腹腔镜手术中，人工气腹会导致腹腔内发生物理性改变(如脏器、膈肌受牵拉及压力)及化学性改变(气腹所用CO2刺激肌肉、血液酸碱度变化等)，进而引起5-羟色胺 (5-HT3)及其受体介导的呕吐反射增加，从而导致PONV的发生。研究表明，地塞米松对PONV的抑制作用可能与其对外周及中枢5-HT3产生和释放的调节作用有关，也可能是通过增加释放内啡肽或拮抗前列腺素来改善情绪及增加食欲而起作用[22-23]。本研究并未对地塞米松降低腹腔镜术后PONV发生率的分子机制做进一步研究和探讨。

UD组PONV发生率与U组相比，差异无统计学意义，说明在本研究条件及病例数下，同时使用乌司他丁并不能够加强地塞米松单用对PONV发生率的降低作用。

综上所述，单用时，乌司他丁与地塞米松均对肝脏功能产生保护作用，但是否具有协同作用仍需进一步研究。地塞米松能够减少结直肠癌患者腹腔镜PONV的发生，而乌司他丁并不能够加强地塞米松单用对PONV发生率的降低作用。