腹腔镜手术应用于复杂阑尾炎治疗中的临床效果

徐 华 王甲南

1.广东省人民医院珠海医院 （珠海市金湾中心医院） 外科，广东珠海 519040；2.遵义医学院第五附属 （珠海）医院普外科，广东珠海 519090

急性阑尾炎是普通外科常见的急腹症，而急性坏疽性阑尾炎及（或）根部穿孔阑尾炎是其中比较重的类型，如治疗不及时，容易引发弥漫性腹膜炎，甚至感染性休克，严重者可危及患者的生命。在基层医院，我们日常工作中接诊的很多阑尾炎患者往往都是相对较严重。就诊时往往已经是阑尾坏疽、穿孔、阑尾周围脓肿，甚至已经形成弥漫性腹膜炎，临床处理起来相对较困难。以往手术治疗绝大部分都是采取开放手术的方式，而近年来随着微创技术的发展，腹腔镜手术也逐渐应用到一些更为复杂的患者中。但大部分术者在遇到一些发病时间较长、病情较重的阑尾炎时，通常都会直接选择开放的方式，或者经腹腔镜探查后发现阑尾坏疽或穿孔再改中转开腹阑尾切除。笔者在临床工作当中发现，采用完全腹腔镜方式处理坏疽及（或）根部穿孔此类患者，比传统开放手术更为简捷、安全、有效。采用完全腹腔镜的方式，结合术后回残端及盆腔留置较粗大的引流管，能够有效的减少术后阑尾残端瘘的发生、降低因漏而导致的切口感染、腹腔脓肿及远期切口疝形成等并发症，大大降低患者的痛苦、缩短住院时间、减少住院费用。本研究目的旨在探讨完全腹腔镜方式治疗坏疽性阑尾炎及（或）根部坏疽穿孔阑尾炎的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年8月～2018年1月我院收治80例成人阑尾炎患者，术前均通过试验室检查、彩色超声、CT等明确诊断，术中证实为坏疽性阑尾炎及（或）根部坏疽穿孔的阑尾炎。年龄18～65岁，且患者均签署手术知情同意书。本研究分组获伦理学委员会批准。按照随机数字表法将80例患者分为观察组及对照组各40例，观察组男22例，女18例，年龄20～64岁，平均（42.8±15.4）岁。对照组男21例，女19例，年龄20～65岁，平均（43.0±16.5）岁；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组实施完全腹腔镜阑尾切除术，行气管插管全身麻醉，于肚脐上缘做长1cm的观察孔，建立人工CO2气腹，置入10mmTrocar，腹腔镜置入，探查腹腔，经探查证实为阑尾炎，再于左侧反麦氏点做5mm副操作孔、耻骨联合上缘做10mm主操作孔，置入Trocar，将腹腔内积液吸净，寻及阑尾、去除周围脓胎、将阑尾与周围组织分离，采用超声刀及单极电凝方法离断阑尾系膜及阑尾。根据阑尾坏疽程度及穿孔情况，予3/0可吸收线连续缝合关闭残端。必要时予肠脂垂固定予残端，或缝合侧腹壁。阑尾装入标本袋中取出，彻底冲洗腹腔后吸净，残端及盆腔放置26号引流管，消除气腹，撤出腹腔镜及手术器械，缝合各切口。

对照组实施开腹阑尾切除术或腹腔镜探查后再中转开腹行阑尾切除，行气管插管全身麻醉，取右下腹麦氏切口或经腹直肌探查切口，逐层切开皮肤、皮下组织，常规方法离断系膜及切断阑尾，残端处理方法同完全腹腔镜方式，吸干腹腔积液，局部冲洗后纱布沾干。残端及盆腔留置26号引流管，逐层关闭腹部切口。

1.3 观察指标

比较两组手术情况（手术时间、切口长度、术中出血量）、并发症发生率、术后恢复时间（术后排气恢复时间、住院时间）。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0软件处理数据，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

在手术时间、手术切口长度、术中出血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较（）

表1 两组患者手术情况比较（）

组别 n 手术时间（min）切口长度（cm）术中出血量（mL）对照组 40 74.53±10.68 5.94±2.46 206.85±87.39观察组 40 63.87±7.91 1.87±0.84 94.32±31.45 t 5.073 9.902 7.663 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

对照组出现阑尾残端瘘4例（其中2例为严重粪瘘、切口裂开与体外相通，2例引流管见粪样液体），切口感染8例（其中有两例因瘘切口感染导致远期切口疝形成，需行择期手术治疗），腹腔脓肿6例，远期切口疝4例。观察组出现阑尾残端瘘1例（引流管内见少量粪性液体，经充分引流2周愈合），切口感染感染2例（为引流管口轻微感染，充分换药后治愈），腹腔脓肿1例，未发现切口疝形成情况。在预防术后阑尾残端瘘、切口感染、腹腔脓肿及远期切口疝等方面，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组患者术后恢复时间比较

组间术后排气恢复时间、住院时间比较，观察组均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

急性阑尾炎是一种临床常见的疾病，其发病较为突然，属于普通外科最常见急腹症，主要病因主要有：（1）病原菌入侵引起阑尾腔内淋巴滤泡增生、造成管腔堵塞，随病情发展到不同阶段出现不同的临床表现，早期经抗炎治疗效果较好；（2）阑尾管腔粪石堵塞，此类阑尾炎往往病情进展较快、很快出现阑尾化脓、坏疽甚至穿孔。疾病早期有腹痛、恶心呕吐等临床表现，病情进展一定程度可出现寒战、发热等全身症状。体征主要以右下腹压痛和反跳痛为主，坏疽穿孔的患者可以出现全腹部压痛反跳痛、肠鸣音减弱或消失等弥漫性腹膜炎表现，给患者的身心带来痛苦[6-8]。急性坏疽性阑尾炎在急性阑尾炎中属于病情较严重的一类，如病变未能得到及时处理，很快会发展为阑尾穿孔，严重时甚至会引发弥漫性腹膜炎，甚至感染性休克。故临床上需针对急性坏疽性阑尾炎进行积极治疗[9-10]。

表3 两组患者术后恢复时间比较（，d）

表3 两组患者术后恢复时间比较（，d）

组别 n 排气恢复时间 住院时间对照组 40 3.29±1.05 5.76±1.69观察组 40 2.34±0.86 4.05±1.12 t 4.427 5.334 P 0.000 0.000

目前阑尾切除术是临床治疗急性坏疽性阑尾炎的主要方法，通过手术器械切除病变阑尾，可有效去除阑尾病灶，促使患者症状缓解[11]。以往急性坏疽性阑尾炎的术式以开腹阑尾切除术为主，主要是通过打开腹腔，将病变阑尾切除，但该术式需在患者腹部作较大切口，患者机体所受创伤较严重，术后易发生切口感染、切口疼痛等，对患者术后恢复相对不利，且部分患者腹腔积液分布隐匿，术中腹腔积液清理较难[12-13]。并且在处理严重坏疽及（或）根部穿孔的阑尾炎时，由于此类患者病史较长、阑尾及盲肠根部炎症水肿较重，残端处理往往比较困难。术后容易出现回盲部积液、伤口感染、甚至阑尾残端瘘等严重并发症，临床处理非常棘手。

阑尾残端瘘是阑尾切除术后最严重的并发症，有专家指出，阑尾根部坏疸及盲肠炎症水肿是阑尾残端瘘的主要原因，手术操作是次要原因。常规情况下阑尾根部应结扎牢靠，如阑尾根部及盲肠壁炎症水肿严重，不宜行阑尾根部结扎及荷包包埋处理时，应采用间断或连续缝合、八字缝合等方法妥善关闭残端，根据具体情况还可选择用附近系膜组织覆盖，再结合有效的引流（如橡皮引流管、双套管引流等），即使如此，阑尾残端瘘在坏疽及穿孔性阑尾炎中仍有较高的发生率。本研究结合既往开展的病例情况、根据实验结果分析，引起阑尾切除术后残端瘘发生的原因除外患者本身阑尾坏疽、回盲部水肿、手术操作等因素外，其主要原因是开放手术以后、包括壁层腹膜在内的腹壁各层次连续性遭到破坏。在围手术期内，由于术区的持续渗出，回盲部容易形成积液或感染，在腹壁各层次未完全愈合的情况下，容易向切口方向突破造成切口渗出感染、此时一旦出现残端渗瘘，则不容易形成有效的包裹将瘘局限。我们认为这是引起开放阑尾切除手术后阑尾残端瘘发生中非常重要的原因。

而近年来，随着腹腔镜技术和微创医学不断进步，腹腔镜手术也开始应用于一些较复杂的阑尾病例中。相对于传统开放手术，腹腔镜手术除在缩小体表切口、减轻机体创伤，术后恢复等方面具有明显优势外，更重要的是利用腹腔镜探查腹腔，可彻底探查腹腔减少误诊误治、对腹腔集聚的脓液予以充分的清洗、减少术后脓液残留及腹腔脓肿的发生；对于坏疽性阑尾炎、根部坏疽穿孔阑尾炎等患者，通过完全腹腔镜的方式可以最大程度的保留病灶周围腹壁各层次组织的连续性，一旦出现残端渗瘘、积液感染等情况时，利用壁层腹膜的生物特性可在最短时间内形成有效包裹，结合术中阑尾残端及盆腔留置的有效引流管、经充分的引流，对坏疽性阑尾炎及根部坏疽穿孔阑尾炎等较重的阑尾炎患者有较为肯定的治疗价值[14-15]。

本研究发现观察组的手术时间、手术切口长度均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），其术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），在预防术后阑尾残端瘘、切口感染、腹腔脓肿及远期切口疝形成等方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），这充分说明腹腔镜阑尾切除术应用在坏疽及（或）根部穿孔等复杂阑尾炎病例切实可行，可有效减轻手术创伤，减少术后并发症发生。本研究发现，观察组的术后排气恢复时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明腹腔镜阑尾切除术还可有效加快复杂阑尾患者术后的恢复速度，这主要是因为腹腔镜阑尾切除术的手术创伤轻微，其术后并发症少，可减少因并发症而导致的住院时间增多。

综上所述，治疗急性坏疽性阑尾炎、根部坏疽穿孔性阑尾炎等复杂、严重阑尾炎病例时采用完全腹腔镜的方式比传统开放手术及术中探查以后中转开放切除的病例能明显减少术后阑尾残端瘘的发生、降低因漏而导致的切口感染、腹腔脓肿及远期切口疝的形成。