术前彩超定位对颈部血管外伤的价值

白 斗 蒋岚杉 张效杰 武少辉 王雪刚 高 林

绵阳市中心医院血管外科，四川 621000

颈部外伤时往往是一种复合性损伤，损伤的组织包括皮肤、肌肉、血管、神经及骨骼[1]。在这种复合组织损伤中，尤其以血管及骨骼损伤最为严重，颈部骨骼损伤可能导致患者颈椎脱位压迫神经，甚至出现截瘫。而颈部大血管的损伤，伴随着急性大出血，失血性休克，伤者往往因为抢救不及时，或在转运过程中失血过多，导致患者死亡[2]。当患者转运至院内时，患者也会因术前或术中的抢救时出血量大或身体基础情况差死亡。因此本研究就颈部大血管损伤进行探讨，对颈部血管损伤的患者术前检查及术中的抢救方式进行总结为救治提供建议，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取绵阳市中心医院2011年01月至2018年12月因颈部大血管外伤入院的患者。纳入标准：颈动脉、颈静脉及椎动脉颅外段损伤者，失血量为中度及以上休克患者。排除标准：患者颈部血管损伤并发颈椎骨折者，轻度休克患者。共纳入28例患者，男性18 例，女性10例，平均年龄（35±5）岁。外伤原因：切割伤患者19例，车祸伤患者6例，异物刺伤患者3例。外伤后休克：中度休克患者18例，重度休克患者10例。颈部动静脉血管损伤类型：颈动脉损伤8例，颈静脉损伤18例，椎动脉颅外段损伤2例，锥静脉损伤0例。以患者入院手术探查前是否采用颈部血管彩超检查进行分组，不行颈部血管彩超检查为对照组，完善相关检查后急诊行清创扩创颈部血管神经探查手术；急诊行颈部血管彩超检查为研究组，同时使用记号笔标识颈部血管体表走行位置，每组14例。

1.2 方法

28例患者接诊时，进行院前急救处理，根据患者伤口的情况可以选择对应的止血方式：（1）创口较深、且范围较窄者，采用纱布填塞压迫止血；（2）创口深并且范围较宽者，采用填塞纱布及油纱后，缝合缩小创口,减少出血；（3）创口内异物刺入者，无法盲目拔出，需采用纱布保护创口入院后进一步处理。

入院后根据中华医学会重症医学分会制定的《低血容量休克复苏指南（2007）》的标准，临床上对失血性休克严重程度的评估[2]，中—重度休克（失血量为800～1 600 ml），立即给予静脉双通道补液、抗休克治疗，对照组无需行颈动脉彩超检查，完善术前心电图、血常规、肝肾功、电解质、凝血功能及血型检查后，直接送入手术室抢救；研究组急诊行颈部血管彩超检查，同时使用记号笔，标识颈部血管体表走形位置，完善术前检查后（同对照组相同检查）再送入手术室抢救。患者送入外科手术室后，立即行气管插管、全身麻醉，手术由血管外科高年资医师完成。

术中，对照组按常规的颈部外伤抢救原则进行，顺着颈部创口延长切口，切开皮肤及颈阔肌，由浅入深进行探查，首先探查颈外静脉是否损伤，后探查颈动脉鞘，我科为更快探查出颈动脉鞘，因而离段部分胸锁乳突肌，寻找到颈动脉鞘后，需暴露颈动脉鞘内的组织，如颈总动脉、颈内外动脉、颈内静脉和后方的迷走神经，探查血管及神经的损伤情况，给予患者相应抢救治疗。研究组因实施术前彩超检查明确患者颈部血管损伤的情况后检查颈部的主要动脉，同时在患者体表使用标记笔，将颈动脉鞘及损伤血管进行标识，术中压迫止血后在术前颈部彩超标识的颈部血管体表投影位置的上下方行切口，通过血液颜色分析出是动脉出血还是静脉出血。如果是动脉血管出血时，先解剖近心端；静脉血管则先解剖远心端，将远近端血管解剖，使用血管阻断器将其阻断，再打开术区压迫纱布，清洗检查术区，根据血管情况行血管修补及移植术。术中常规使用自体血回收装置，统计患者的失血量及完成血管修补所需时间。

1.3 统计学方法

应用SPSS14.0软件对数据进行分析，计数资料采用n表示，理论频数小于5时，采用Fisher确切概率法；计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中失血量和完成血管修补时间的比较

对照组术中失血量（600.71±78.49）ml高于研究组（539.57±87.84）ml，但差异无统计学意义（t=1.568，P= 0.063）。对照组术中完成血管修补需要（144.50±20.06）min高于（122.43±19.39）min，差异有统计学意义（t=2.856，P=0.006）。

2.2 术后并发症发生率比较

两组术后均出现1例脑梗塞，通过治疗脑梗塞症状改善；对照组并发症发生率28.57%高于研究组7.14%，但差异无统计学意义（P=0.326，表1）

表1 两组术后并发症发生率比较

3 讨论

颈部大血管损伤后，病情危重、出血量大，出血部位因无法使用止血带因而很难有效控制，抢救成功率低[3]。在院外的抢救过程中需注意两点：（1）减少患者在转运过程中快速失血，需直接压迫颈总动脉，但颈部大血管往往的胸锁乳突肌后方，但直接压迫时间过长，容易引起迷走神经兴奋、心跳呼吸骤停，甚至导致患者脑卒中；（2）减少患者在转运过程中出现呼吸窘迫，人体的颈部解剖特殊，颈部外围没有骨骼保护，是由疏松的脂肪层跟肌肉层保护，单纯的敷料包扎止血，固定不牢靠，止血效果差；过紧的纱布填塞，可导致血肿压迫气管，出现呼吸困难。根据陈昕昳等[4]研究表明，院外抢救颈动脉外伤患者时，将填塞止血法同压迫止血法相结合，填塞创口后再压迫止血，能减少创口纱条的填塞量，降低失血量的同时减低因颈部血肿导致呼吸窘迫的发生率；还能达到防止颈内静脉破裂后引起的空气栓塞的效果，此方法操作简单、并发症少值得借鉴。

院内抢救，患者抢救原则是快补液、速检查和早手术。（1）快补液，对于颈部大血管损伤的患者快速静脉补液和通道建立是抢救成功的先决条件，一般患者入院后诊断为颈部血管损伤，急诊科首诊医师迅速组织护士给予患者行双静脉通道补液，再联系血管外科医师会诊；（2）速检查，明确患者血管损伤部位，是抢救成功与否的关键。而术前检查的选择上，术前急诊科完成心电图及颈部血管彩超检查，并标识出断裂血管体表投影。研究发现，研究组术中出血量少于对照组，且研究组较对照组手术所需的时间缩短。术前彩超筛查对于颈动脉损伤的患者有着最要的临床价值，在杨志强等[5]的报道中，彩超用于颈部穿通伤病人的筛查中，超声对颈动脉损伤诊断的敏感度为92%～100%。在钝性损伤的患者中，由于颈部皮下积气，超声传导受到影响，明确颈部血管损伤的位置就出现了困难，因此彩超诊断的准确性有所降低，但超声使用的方便性及无创性，仍然对颈部血管的损伤有着重要的指导作用。而头颈部CT血管造影检查，因其检查前准备时间长，所需人员多在术前很少使用，同样Kazi等[6]得出了头颈部CT血管造影检查在颈部外伤的应用，存在检查时间长、费用高、操作不便等缺点，根据以往研究我科室选择使用彩超筛查血管损伤。（3）早手术，患者完成了术前补液和血，明确了颈部血管损伤的位置后将患者急诊送入手术室，达到尽快手术的目的。从颈部分区看，Monson等[7]将人体颈部分为3区，Ⅰ区：自胸骨角到锁骨头上1 cm,主要血管有无名动脉、左右锁骨下动脉及伴随的静脉；Ⅱ区：自锁骨头上1 cm到下颌角，主要血管有颈总动脉及伴随的静脉,该区面积大，无骨性结构的保护。Ⅲ区：自下颌角到颅底，主要有颈外动脉和颅外段颈内动脉及伴随静脉。符伟国等[8]总结出Ⅱ区血管损伤的可能性最高，同时抢救成功率较Ⅰ区及Ⅲ高。在颈部血管损伤时，快速明确血管损伤的分区，有利于做好备血及救护人员的准备。因此术前使用彩超对颈部损伤血管进行分区，有临床指导意义[9]。

从本研究颈部大血管损伤的临床分析表明，在未引入术前彩超筛查时，患者颈部血管损伤的分区无法明确，手术时存在盲目性；引入术前彩超筛查后，能快速将损伤血管所在的位置进行了解，明确损伤血管位于颈部的哪个分区，在根据彩超引导下标识的位置，用颈部外伤手术抢救的原则进行抢救。从术后并发症发生率发现，对照组术后出现1例患者死亡，因术中失血过多，术后出现多器官衰竭；出现患者脑卒中1例，给予溶栓抗凝对症治疗后改善；出现患者偏瘫1例，给予对症治疗后偏瘫有所改善；出现术后患者声嘶1例，因患者喉返神经损伤所致。而研究组术后并发症只出现1例脑卒中患者，给予对症治疗后痊愈出院。因此，术前彩超定位对颈部大血管损伤定位有明确的应用价值，但我院的病例数目较少，还需要多中心大样本的数据分析，对颈部血管外伤的规范化治疗提供依据。