Angiosome理念指导下糖尿病足血管腔内治疗的临床分析

潘仕省 闫 波 苏少飞 李全成 马 瑞 伍卫东

1宁夏医科大学，宁夏 银川 750001 2宁夏医科大学第二临床学院，宁夏 银川 750001

糖尿病足为糖尿病并发症，致病因主要为患者足部神经出现病变，导致下肢功能衰退，足部血管出现病变后，会导致动脉血管灌注不足，影响机体循环的正常功能，损伤下肢骨骼、血管、皮肤等，使其组织出现坏死、肢体功能出现障碍，糖尿病足属于慢性进行性病变,主要由于周围神经病变与外周血管疾病致使足部遭受机械高压,使足关节及软组织受损[1]。该病最初由轻度神经症状直至发展为血管疾病，出现感染、溃疡、神关节畸形等,最终出现足部疾病，该病感染率高，严重会导致截肢，糖尿病足是糖尿病患者致死重要因素,如治疗不及时，会威胁患者生命。随着医疗技术的不断进步，Biancari等[2]提出Angiosome理念指导下，糖尿病足治疗效果良好，本研究将Angiosome理念应用于糖尿病足血管腔内治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2018年12月宁夏医科大学进行治疗的糖尿病足患者120例，根据治疗方法不同分为对照组60例，男性36例，女性24例，患肢共60条，左33条，右27条，年龄56～78岁，平均（67.5±1.6）岁，病程2～12年，平均（6.4±0.3）年，糖尿病足瓦格纳分级（Wabner）[3]：Ⅰ级32例，Ⅱ级15例，Ⅲ级13例。研究组60例，患肢共60条，左35条，右25条，男性35例，女性25例，年龄58～79岁，平均（67.8±1.7）岁，病程2～13年，平均（6.5±0.4）年，Wabner分级：Ⅰ级35例，Ⅱ级14例，Ⅲ级11例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）患者均经临床诊断确诊为糖尿病足；（2）治疗依从性良好的患者；（3）非急性肢体缺血及足部广泛坏死的患者。排除标准：（1）合并静脉溃疡及开放性溃疡患者；（2）精神功能异常，存在交流沟通障碍，妨碍随访调查的患者；（3）恶性肿瘤患者；（4）心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；（5）中途退出本研究者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

对照组给予常规治疗，对照组采用甘精胰岛素治疗，刚开始给予患者的剂量为0.2U/（kg·d），在患者睡觉前为其皮下注射，每间隔3d根据患者的实际空腹血糖情况调整药物剂量，每次增减的剂量在2～4 U之间，患者的空腹血糖维持在5.0～8.0 mmol/L时注射剂量不改变。持续治疗3个月。应用苄星青霉素治疗给予患者两侧臀部肌肉进行注射，240 万U/次，第1～4周1次/周，第5周开始2次/周，共连续治疗8周[4]。再进行促血液循环基础治疗，足部创面应用0.9%氯化钠进行冲洗，将坏死细胞去除，用消毒液湿敷溃疡处,溃疡感染面积较大、较深时,需用在生理盐水中添加胰岛素进行创面清洗,在足部创面涂抹抗生素并进行包扎，患足无组织坏死时无需应用抗生素[5]。

1.3.2 研究组

在对照组治疗基础上使用Angiosome理念分区指导下应用血管腔内治疗[6]。腔内治疗方法：给予患者局部麻醉后，以seldinger术实施股动脉穿刺（顺行26条、逆行8条），置管成功后行应用肝素（普通肝素0.5 mg/kg），借助X线路径引导，分别用0.014 cm、0.018 cm和0.035 cm的导丝拟开通目标血管的闭塞及狭窄段，进入动脉腔，目标血管开通不成功时，可开通邻近Angiosome区血管[7]。（1）依据患者具体病灶状况植入膝上行支架或者实施经皮球囊成形术。若实施球囊扩张后，动脉狭窄程度仍超过30%，或内膜活瓣对学流产生明显影响时，则实施支架成形术。若患者足背或这第1、2足趾背侧出现溃疡，需实施胫前动脉及足背动脉疏通；若第3～5足趾及1～2足趾掌侧溃疡，应先胫后动脉血管疏通；外踝区则溃疡应实施腓动脉疏通[8]。术前对患者实施药敏试验，选取合适的抗生素，并结合抗血小板治疗，持续3 d。术中尿激酶及肝素钠的应用须严格遵医嘱或依据患者实际状况进行[9]。血管疏通后，以减压或超声方式清理病灶，选用合适的敷料，对于足趾出现坏疽者应实施截趾术[10]。

患者术后需持续服用阿司匹林，剂量为100 mg/d，或者氯吡格雷，剂量为75mg/d。术中尿激酶、肝素钠要依据患者体重进行用量调整。患者受术前要提取溃疡分泌物实施药敏及细菌培养，参照药敏结果需用生素抗[11]。

1.4 观察指标

（1）疗效判定标准[10]：显效：糖尿病足患者足部溃疡区域的血液供应被成功疏通，无临床症状，生活功能恢复正常；有效：患者足部溃疡区域的血液供应状况得到疏通改善，临床症状好转，生活能力有所恢复；无效：患者足部溃疡区的血供及临床症状无改善，甚至溃疡加重。有效率的公式：有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）治疗后两组患者生活质量评分，依据36条目健康量表（SF-36）对患者生活质量进行评估[11]，评估内容包含躯体功能、社会功能、角色功能以及物质生活状态等方面，每项100分为满分，分数越高生活质量越好。（3）临床治疗各项指标水平，足背动脉血管内径、血液流速、趾肱指数（toe brachial pressure indices，TBPI）、踝肱指数（ankle brachial pressure indices，ABPI）。（4）治疗前后，两组患者的白介素-35（Interleukin，IL-35）和核因子kB（nuclear factor kB，NF-kB）信号通路水平,采集患者5 ml治疗前后的晨起空腹静脉血，15 min 3000 r/min离心分离血清，提取上清液置于-30℃冰箱保存待检。应用酶联免疫吸附（ELISA）法对IL-35、NF-kB水平进行测定，各操作均严格按试剂盒操作步骤实施。

1.5 统计学方法

应用SPSS20.0软件，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，同组内比较，采用配对t检验；计数资料采用n（%）表示，总有效率比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

研究组治疗效果好于对照组，总有效率90.0%高于对照组70.0%，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 两组患者生活质量评分对比

治疗前，两组患者生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。同组内比较，治疗后生活质量评分均高于治疗前；组间比较，治疗后研究组生活质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表1 两组患者的临床疗效对比 [n（%）]

表2 两组患者生活质量评分对比（分，±s）

表2 两组患者生活质量评分对比（分，±s）

注：同组内比较，*P＜0.05；两组间比较，#P＜0.05

组别 例数 时间 物质生活状态 躯体功能 角色功能 社会功能对照组 60 治疗前 61.15±6.99 54.15±4.25 63.27±4.22 59.34±2.9治疗后 77.65±3.66* 73.25±4.17* 75.56±3.29* 78.55±3.27*研究组 60 治疗前 61.22±7.12 54.33±4.66 63.35±4.15 60.12±3.02治疗后 85.52±3.11*# 82.34±4.52*# 84.33±4.36*# 86.31±5.62*#

表3 两组患者各临床治疗指标水平对比（±s）

表3 两组患者各临床治疗指标水平对比（±s）

注：同组内比较，*P＜0.05；两组间比较，#P＜0.05

组别 例数 时间 血液流速(cm/s) 血管内径（mm） ABPI TBPI对照组 60 治疗前 22.13±4.16 19.19±0.13 0.36±0.15 29.96±2.05治疗后 24.11±3.27* 21.22±0.32* 0.41±0.01* 31.25±6.17*研究组 60 治疗前 21.99±4.13 20.11±0.12 0.35±0.14 29.98±2.07治疗后 26.21±2.35*# 23.32±0.23*# 0.51±0.02*# 56.22±7.23*#

2.3 两组患者各临床治疗指标水平对比

治疗前，两组患者临床治疗指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。同组内比较，治疗后血液流速、血管内径、ABPI和TBPI均高于治疗前；组间比较，治疗后研究组血液流速、血管内径、ABPI和TBPI均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.4 两组患者的IL-35和NF-KB水平对比

治疗前，两组患者IL-35与NF-kB水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；同组内比较，治疗后IL-35高于治疗前，NF-kB低于治疗前；组间比较，研究组IL-35水平高于对照组，NF-kB水平低于对照组（P＜0.05，表4）。

表4 两组患者IL-35和NF-κB水平对比（±s）

表4 两组患者IL-35和NF-κB水平对比（±s）

注：同组内比较，*P＜0.05；两组间比较，#P＜0.05

组别 例数 时间 IL-35（pg/ml） NF-kB（ng/ml）对照组 60 治疗前 80.23±20.18 25.36±6.15治疗后 82.23±21.54* 23.41±7.13*研究组 60 治疗前 80.35±20.21 25.28±6.08治疗后 99.23±24.52*# 20.11±5.65*#

3 讨论

糖尿病足腔内治疗始于20世纪80年代，在医疗技术的不断发展下，介入治疗技术的有效性及安全性也大大提升，且膝下支架、药物涂层球囊和等技术的面世改进，腔内治疗术已成糖尿病足治疗的主要手段，该技术可使患者下肢血供得到快速重建，具有安全、有效、并发症少的优势[12]。Angiosome理念的推行，进一步提升了患者的临床治疗效果，极大降低致残和致死率，在一定程度上维护了患者的生命安全。本研究中，研究组治疗效果好于对照组，差异有统计学意义，因此Angiosome理念下腔内治疗糖尿病足安全性高。Angiosome理念指对足踝进行照组织区域分区，给予每个区域规定的供养动脉，医师依据患者皮肤和肌肉状况，进行针对性保肢。对患者进行Angiosome理念治疗后，可对下肢血管进行选择性优先改善，促进溃疡区愈合。通过本研究可见，治疗前两组患者生活质量比较，差异无统计学意义，但治疗后，研究组患者社会、躯体、角色、物质生活状态等指标的功能评分均高于对照组，差异有统计学意义，证实Angiosome理念不仅可以使患者的生活质量得到改善，更利于预后。若临床能够对供血不足区域作出正确诊断，并给与有效动脉疏通，可使糖尿病足得到有效改善。Angiosome主张对主供血管优先疏通，疏通失败使也可获得侧肢血供，均可以使溃疡得到改善[13]。

NF-kB对细胞基因转录产生调节作用，存在血管平滑肌及血管内皮细胞等多细胞中，该因子会对黏附因子及细胞因子的基因进行调控，参与到机体的炎性反应与免疫应答过程。细胞因子的高效表达以及大量被激活的促炎细胞均可导致动脉粥样硬化的发生，而糖尿病足发生、发展关键在于动脉粥样硬化[13]。随着对NF-kB的不断探索研究，进一步证实NF-kB与动脉粥样硬化的生成存在相关关系[14]。IL-35为IL-12家族的新成员，会对调节性T细胞产生调节作用，上调IL-10、TGF-β因子水平，抑制IL-17等辅助性T细胞因子发挥抗炎功能。研究显示，IL-35会对动脉粥样硬化的发生发展过程均进行参与[15]。IL-35水平降低时，会减弱对调节性T细胞及应激效应T细胞的抑制作用，加剧机体炎性反应，导造成内皮细胞结构受损，细胞膜的通透性以及膜酶受体功能被改变，形成动脉粥样硬化[15]。本研究中，治疗后研究组血液流速、血管内径、ABPI和TBPI各临床指标均优于对照组；治疗后，研究组IL-35水平比对照组更高，NF-kB水平低于对照组，差异有统计学意义。

Angiosome理念在治疗糖尿病足时仍存在一定的局限性，由于每位患者的Angiosome区差异性显著类似于解剖变异，下肢动脉血管的分布不能够完全反映出Angiosome的分区，治疗时不能把全部靶病灶完全处理，同时目标血管病变的严重程度要比非目标血管大得多，使处理难度增大。

综上所述，对糖尿病足患者实施Angiosome理念指导下血管腔内治疗，可显著提升患者的临床治疗效果及生活质量，临床治疗效果理想，值得应用。