臀沟旁真皮片移植在隆鼻术鼻尖成形中的应用观察

陈宝峰 池刚毅 黎 宁 陈彦伟 黄 璐

(广西南宁市第一人民医院整形美容外科，南宁市 530022)

鼻尖成形是鼻综合整形术中最重要的手术。由于我国南方人固有的鼻梁低矮、鼻尖圆钝、后缩的特征，传统的单纯隆鼻术难以达到良好的效果，绝大多数患者需要同时行鼻尖成形术。同时，由于材料、技术等原因，单纯隆鼻术术后效果不佳，常出现一系列并发症，如鼻尖皮肤菲薄、鼻尖皮肤局部颜色改变等[1]，如不及时处理，可导致鼻假体外露。随着医学技术的发展，以自体真皮为材料的鼻尖成形术得到广泛应用。我科近年来应用臀沟旁自体真皮片结合硅胶假体行鼻尖成形术及修复单纯隆鼻术后鼻尖皮肤菲薄患者，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年6月在我院行隆鼻术的33例患者为研究对象，其中女性32例，男性1例；患者年龄20～36岁，平均25岁。其中5例既往有单纯“L”型硅胶假体隆鼻术史，术后1年开始出现不同程度的鼻尖皮肤菲薄、发亮，假体触及清晰、质地硬，鼻尖外形欠佳的情况。其余患者均为鼻梁低平，鼻尖圆钝。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方式 均采用2%利多卡因3～4 mL作局部浸润麻醉(含1 ∶200 000的肾上腺素)。

1.2.2 皮片的采取及修形 患者取仰卧位，臀沟处常规消毒铺巾，局部浸润麻醉满意后，顺着臀沟上段纵行方向沿着设计线切取约2 cm×1 cm全厚皮肤，完整去除表皮后，将臀沟真皮片取出(图1)。创面彻底止血，用5-0尼龙线缝合皮下组织，6-0尼龙线皮内缝合，以减少切口瘢痕。将取下的真皮瓣修剪，去除多余的皮下脂肪，边缘修薄，形成中间厚边缘略薄的真皮片(图2)，中心最厚处2～3 mm，尽量保存完整的真皮下血管网。制备完成后，用浸过生理盐水的湿纱布包裹备用。

1.2.3 鼻假体雕刻 根据患者的五官特点、鼻子形态，结合患者的主观意愿，将所选择的假体适当雕刻，鼻假体短臂即鼻小柱处修成左右2～3 mm宽、前后3～4 mm宽的柱状。

1.2.4 鼻假体与皮片组织的固定 将所取臀沟处真皮片用6-0可吸收线与雕刻好的假体鼻尖缝合固定，使其能覆盖假体鼻尖处，形成“护膝”样臀沟真皮片-鼻假体联合体(图3)。

1.2.5 臀沟真皮片-鼻假体联合体的植入 鼻部经浸润麻醉后，于右侧鼻孔缘做弧形切口，切口稍偏大。常规分离鼻假体腔隙，然后在剥离子的引导下，用蚊氏钳将臀沟真皮片-鼻假体联合体从切口送入腔穴内，使假体的顶点放置在鼻尖正中位置，使鼻尖充分抬高前凸，效果满意后，用6-0尼龙线间断缝合切口，外涂抗生素软膏。

1.3 术后处理 术后以医用胶布稍加压固定鼻部5～7 d。术后24 h内可局部冰敷。保持鼻腔清洁。供区术后10 d拆线，鼻部7 d拆线。

图1 完整去除表皮后的臀沟旁真皮组织

图2 经过切取、修形后的待移植的臀沟旁真皮组织片

图3 臀沟旁真皮组织片在鼻假体上的放置位置

2 结 果

所有患者通过电话或来院复诊行术后随访6～12个月。伤口均Ⅰ期愈合。鼻尖抬高明显，外形自然、柔和，无透光感，触之柔韧，手感接近正常鼻尖硬度，无鼻尖皮肤异常、皮肤破溃、假体外露及臀沟真皮组织瓣吸收而继发鼻尖畸形的情况，效果满意。供区皮肤恢复良好，未见明显切口痕迹。典型病例见图4。

a. 术前右侧位(短鼻，鼻梁低平，鼻尖点圆钝)

b. 术前正位(短鼻，鼻梁低平、轮廓感差，鼻尖点圆钝和皮肤较薄)

c. 术前左侧位(短鼻，曲线弧度较差，鼻尖点圆钝、不突出)

d. 术后1个月右侧位(鼻梁挺拔，曲线弧度柔美，鼻唇角角度好)

e. 术后1个月正位(短鼻延长，鼻部整体轮廓感好，鼻尖前翘、饱满)

f. 术后1个月左侧位(鼻明显延长，鼻尖前翘，鼻尖点突出而饱满)

图4 患者手术前后效果

3 讨 论

随着整形美容手术的发展，鼻部亚单位整形逐渐细化。我国南方人鼻尖形态一般表现为鼻梁低矮、鼻尖圆钝、后缩，皮肤塑形能力差等。最常用的鼻尖成形方式是使用“L”型硅胶假体隆鼻时行鼻尖的提升。这类手术往往通过较长的硅胶假体来塑造挺拔高耸的鼻尖形态。鼻尖部经过长时间重力压迫作用，造成鼻小柱鼻尖下端局部血运循环减少，使软组织逐渐变薄、破损，从而导致假体顶穿皮肤，外露[2]。因此，目前已很少使用单纯硅胶假体隆鼻术来提升鼻尖的突度。

近年来，为了更好地改善鼻尖形态，防止鼻假体外露，自体耳软骨片和鼻中隔软骨在鼻尖成形术中的应用相当广泛[3-4]，但也存在一定的局限，因为自体耳软骨片或鼻中隔软骨片移植后在移植部位出现一定程度的吸收不均匀而产生鼻尖部位的小凹凸[5]，特别是对于鼻尖皮肤软组织菲薄及单纯隆鼻术后由于局部张力过大所致的鼻尖皮肤变薄的患者，容易导致移植软骨片在鼻尖出现“盾牌”状软骨轮廓痕迹，使鼻尖部在外观及手感上较生硬，达不到柔和自然的效果。

为防止鼻尖部出现“盾牌”状软骨痕迹，又力求在鼻尖部的支撑上获得效果，有学者采用自体筋膜脂肪组织片移植于鼻尖部，以求增加鼻尖软组织的厚度[6]。由于自体筋膜组织一般较薄，需要尽量多地切取，并同时将筋膜组织折叠缝合，以求足够的组织厚度对抗硅胶鼻假体的自然重力[7]。笔者认为，由于需要尽量多地切取筋膜组织并折叠缝合，此方法不但造成供区过多的损伤，还使折叠后的筋膜组织在移植过程中出现局部血运不佳，致吸收率增加，甚至筋膜组织液化坏死的可能。对此，有不少学者采用自体真皮组织联合硅胶假体隆鼻，将自体真皮组织作为鼻尖支撑材料，取得良好的临床效果[8-9]。笔者在2015年开始使用臀沟旁真皮片，经过2年多的临床观察比较，认为臀沟旁真皮片不仅在延长鼻尖、改善鼻尖形态上有优势，还能缓解硅胶假体对鼻尖软组织的张力，减少假体外露的风险，尤其对鼻尖皮肤菲薄及因不良注射或手术隆鼻术后出现的鼻尖皮肤变薄、假体显模的患者疗效显著。

本组患者均采用自体臀沟旁真皮片联合硅胶假体隆鼻，术后无鼻尖软组织变薄、鼻尖皮肤颜色改变甚至穿孔等并发症。这在某种程度上也反映了臀沟旁真皮片具有良好的组织相容性，而且臀沟旁真皮是人体真皮最厚的部位之一[10]，位置隐蔽，是理想的真皮供区，其提供的真皮组织厚度可达到 2～4 mm[11]，植入在鼻尖皮肤的内面，不但可以有效增加鼻尖软组织厚度，而且在臀沟真皮组织纤维化后，会形成一道坚固的屏障，能有效避免硅胶假体对鼻尖部软组织的直接压迫与持续作用，使得鼻假体原本的鼻尖某点的应力作用改变小于成片软组织的支撑作用，以减少鼻假体穿透鼻尖的可能。此外，自体臀沟真皮片植入鼻尖后，因组织纤维化出现不同程度的硬化现象，更为接近真实的鼻尖部手感，术后鼻尖自然、圆润，符合现代审美特点；而且取材方便简单，组织量丰富，供区隐蔽，易于被患者所接受。本组病例运用自体臀沟旁真皮片联合假体隆鼻术行鼻尖成形，无论是在初次隆鼻或在二次隆鼻患者中，均获得良好的手术效果，术后并发症少，随访效果满意。