自动乳腺全容积成像和超声弹性成像诊断乳腺占位性病变的临床应用价值▲

徐皙婷 韦舒静

(广西医科大学第五附属医院暨南宁市第一人民医院超声科，南宁市 530022)

乳腺癌的发病率日益增高，已经成为发展中国家女性死亡的首要病因，严重威胁着现代女性的健康。乳腺癌的早发现、早治疗直接影响患者的预后[1]。常规超声虽是诊断乳腺疾病的首选方法，但其对肿瘤的位置、形态、大小等容易产生不准确的估测结果，对病灶良恶性的判断存在一定的局限性。自动乳腺全容积成像(automated breast volume scanner，ABVS)技术作为一种新型三维立体超声成像技术，可显示传统二维超声无法获取的冠状切面，为乳腺病变的检查提供了新的选择[2]。超声弹性成像(ultrasonic elastography，UE)是一种体外测定组织机械特性的超声检查手段，可获取传统二维超声无法得到的组织弹性信息[3]。本研究对111例乳腺占位性病变患者共139个病灶分别行ABVS及UE检查，探讨两种新型超声技术在乳腺占位性疾病诊断中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月至2018年8月在我院就诊后经手术、术后病理证实的乳腺占位性疾病患者111例(139个病灶)为研究对象，其中男1例，女110例，年龄16～77岁，平均50.2岁。

1.2 检查方法

1.2.1 ABVS检查 使用Acuson S2000的自动乳腺全容积成像系统，探头为14L5，视野宽度15.4 cm，扫查长度16.8 cm，最大扫查深度6.0 cm(可调)，采集图像的层间距为0.5 mm，频率7～14 MHz。选择适合患者乳房大小的预设值，系统自动调整频率、深度、聚焦和增益，以乳头为中心自足侧向头侧横向扫查，再对同侧乳腺外侧位横向扫查。如乳房较大，可对触及异常的区域进行额外扫查，获得高分辨横断面二维图像，并运用高级空间组合技术进行三维立体重建，获取的所有图像上传至计算机工作站进行分析。

1.2.2 UE检查 使用Acuson S2000的弹性成像系统，采用实时双幅模式，取样框大小为肿块二维两倍大小(按肿块大小调整)，肿块显示位于图像中央区域，垂直均匀施压或减压，以QF>50作为图像质量可信标准。

1.3 诊断标准

1.3.1 ABVS特征 良性特征：完整的中-高回声边缘，即由前至后的冠状面图像动态观察中，所有层面上的肿瘤与周围组织间完整或基本完整的回声界面。恶性特征：“汇聚征”，即多个甚至全部冠状面上呈放射状向肿瘤聚集的条索状中-高回声，中间夹以低回声[4]。见图1、图2。

图1 ABVS冠状面“汇聚征”

(病理结果为浸润性乳腺癌，B为局部放大图)

图2 ABVS冠状面肿瘤与周围组织间完整的回声

界面(病理结果为乳腺纤维腺瘤，D为局部放大图)

1.3.2 弹性评分标准 按罗葆明教授[5]的改良5分法评分。1分：病灶大部分或整体呈现绿色；2分：病灶中心为蓝色，周边呈绿色；3分：病灶中蓝色和绿色范围相近；4分：病灶整体表现为蓝色或内部伴少许绿色；5分：病灶及周边组织均呈现蓝色，内部基本无绿色。良性病灶≤3分，恶性病灶≥4分。见图3、图4。

图3 弹性评分5分(病理结果为浸润性乳腺癌)

图4 弹性评分2分(病理结果为乳腺纤维腺瘤)

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件处理数据，以病理检查结果为金标准，应用四格表诊断性试验分析，计算ABVS、UE检查方法的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值。计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果 139个病灶中，恶性病灶共58个，良性病灶共81个。恶性病灶中，浸润性乳腺癌38个，导管原位癌12个，黏液癌2个，低分化腺癌1个，复发及转移4个，间质肉瘤1个；浸润性乳腺癌和导管原位癌占恶性结节的绝大多数，ABVS和UE诊断浸润性乳腺癌和导管原位癌的准确率分别为94.7%(36/38)、92.1%(35/38)、83.3%(10/12)、75.0%(9/12)；良性病灶中，纤维腺瘤38个，炎症9个，导管内乳头状瘤3个，腺病6个，囊肿及囊性增生9个，乳腺增生14个，脂肪瘤1个，瘢痕1个。ABVS和UE诊断符合情况及诊断乳腺良恶性病灶的敏感度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值与病理结果较接近，具有较高的诊断效能。见表1、表2。

表1 ABVS和UE对照病理结果诊断符合情况比较 (n)

表2 ABVS和UE诊断乳腺良恶性病变的效能

2.2 “汇聚征”在乳腺良恶性病灶中的诊断效能 139个病灶中，共有48个病灶冠状面边缘呈现“汇聚征”。其中，58个恶性病灶中，“汇聚征”阳性病灶44个，阳性率为75.9%(44/58)，其中浸润性乳腺癌占36例，“汇聚征”的出现率高达94.7%(36/38)；81个乳腺良性病灶中，“汇聚征”阳性病灶4个，阳性率为4.9%(4/81)。恶性病灶“汇聚征”阳性率明显高于良性病灶，差异有统计学意义(χ2=75.202，P<0.001)。“汇聚征”诊断恶性病灶的敏感度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为75.9%(44/58)、95.1%(77/81)、87.1%(121/139)、91.7%(44/48)、84.6%(77/91)。见表3。

表3“汇聚征”在乳腺良恶性病灶中的诊断情况(n)

3 讨 论

随着女性经济、文化、生活水平、社会地位的不断提高，以及生活习惯的转变、城市化节奏的加快，乳腺癌的发病率逐年上升，已成为女性最常见的恶性肿瘤之一[6]。早期乳腺恶性肿瘤的5年生存率达90%以上，早发现、早诊断、早治疗是挽救乳腺癌患者的关键[7]。近年来，自动乳腺全容积成像(ABVS)和超声弹性成像(UE)技术的出现为乳腺超声诊断方式带来了新的变化。

ABVS技术可采集到传统超声不能获得的冠状面三维图像，其通过连续扫查，能从三个正交切面上提供从乳腺皮肤到胸壁肌层的所有组织的高分辨图像，准确显示出病灶的空间位置，定位准确。因其数字化的特征，每个切面均可被标准化存储，因此很好地避免了对操作者的依赖性，并可实现后期远程或专家会诊，有很好的可重复性，利于随访。本研究中，ABVS诊断乳腺占位性病变的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别达到87.9%、92.6%、90.6%、89.5%、91.5%，诊断的优越性显而易见，而冠状面“汇聚征”的作用功不可没。浸润性乳腺癌的病理基础在于癌细胞向周边正常组织侵袭性生长，并在一定程度上引起周边结缔组织的反应性增生而导致牵拉效应，使纤维结缔组织及肿物周围的其他组织向肿物集中，形成了独特的肿瘤周边呈放射状向肿瘤聚集的条索状中-高回声，中间夹以低回声的征象，即“汇聚征”[8]。本研究中，浸润性乳腺癌“汇聚征”的阳性率高达94.7%(36/38)。其原因在于浸润性癌的早期可能就已向周边浸润性生长[9]。因此笔者认为“汇聚征”的出现与否与乳腺癌的恶性程度有关，甚至一定程度上有助于对预后的评估。良性组中的4例“汇聚征”主要出现在乳腺腺病中，临床认为乳腺腺病需要进一步穿刺活检或必要时需手术处理，其主要原因可能为乳腺腺病是一种乳腺结构不良的常见类型，其也有不同程度的结缔组织增生，并且伴有乳腺腺泡和小导管较明显的局灶性增生，这些组织的增生使小叶结构失去正常形态，并使腺泡上皮细胞散居于纤维基质中，形成了与乳腺癌病理结构相似的征象，特别是中晚期硬化性腺病的影像学表现与乳腺癌非常相似，其癌变的风险增高，故用“汇聚征”作为诊断依据也可为临床诊疗措施的选择提供参考[10]。而就导管原位癌来说，ABVS的诊断准确率为83.3%(10/12)，其原因在于导管原位癌的主要诊断依据是沿着扩张的导管分布之簇状微小钙化，ABVS的冠状切面可以清晰完整地显示导管的分布、数目、扩张的范围及程度。相较于常规超声切面只能显示单根导管的长轴，ABVS常能显示累及多个导管的病灶，并显示出各个导管之间的解剖关系[11]。同时ABVS的空间立体显示优势和ABVS工作站特有的图像后处理功能，都能够有效地增加钙化点数目的显示率，进而直观地显示出沿导管走行分布的钙化灶，给病变的诊断提供更为全面的信息[12]。

超声弹性成像技术通过外力作用，使不同的生物组织产生应变差异成像，从而客观地反映不同生物组织的弹性特征，利用这一优势可为乳腺疾病的诊断提供更多有益的信息。乳腺内弹性系数从大到小的排列为[13]：浸润性导管癌>非浸润性导管癌>乳腺纤维化>乳腺>脂肪组织。研究显示[14]，弹性成像技术对乳腺肿瘤的诊断具有较高的特异性。本研究中弹性成像诊断乳腺占位性病变的特异度高达 95.1%，与上述研究结果一致。而且，弹性成像对乳腺恶性肿瘤的早期诊断有一定的价值[15]。有文献指出，弹性成像对小于3 cm的恶性病变检出率较高，但是对于直径较大肿瘤的良恶性鉴别能力有限,原因可能在于较大的病灶内组织结构相对多样化，如液化坏死、钙化及纤维化并存等[16]，且线阵探头对巨大肿块的接触性不佳，甚至无法对比团块与周边组织的相对硬度，所以对于较大的团块弹性成像有其弊端。本研究中，有3例浸润性癌的弹性成像呈现假阴性，最大径线均为5 cm以上的团块，团块内部可见液性成分，三色均有掺杂，未呈现出明确的恶性征象，导致诊断有误。一般来说，恶性团块二维图形常表现为边界不清，后方回声衰减等，而弹性成像图就能很好地弥补这一不足，可在清晰显示肿块边缘的基础上，显示大于原肿块面积的图像，其原因可能在于恶性肿瘤向周围组织的浸润生长，结缔组织反应性增生及牵拉周围组织致其硬度增加，导致弹性成像面积大于原肿块面积，从而间接反映出乳腺恶性肿瘤累及周围组织的程度和范围[14]。

综上所述，ABVS及UE对乳腺占位性病变的诊断均具有较大的临床优势。ABVS的“汇聚征”诊断乳腺占位性病变具有很高的特异度及阳性预测值，但UE诊断乳腺占位性病变的特异度高于ABVS。在其他指标方面，两者具有相近的诊断效能，可广泛运用于临床，但在大于3 cm且伴有出血、坏死等恶性团块，单纯运用弹性成像易出现假阴性，临床上应予以重视，要采用多重手段进行进一步确诊。