癌症隐喻的道德化与伦理困境*

熊 飞 陆 冰

1 癌症隐喻的产生

隐喻作为一种修辞手法，指的是用能指比喻在文字或习惯上难以比喻的客体或行动所指，它通常包含所指与能指的互换。这种互换不仅能见于文本叙述，还发生在人们的思维习惯中。作为一种认识功能，隐喻具有文化意向，它能以一种客观真实性表现社会和政治环境中的文化现象，并凭借自身的流传转喻为道德的象征。隐喻不仅建构了我们的语言，还塑造了我们的思维、态度和行为。

隐喻是人们描述和认识概念对象的重要方式，包括对人体内的疾病的认识。在古代，对于未知疾病的探索以隐喻的形式展开。疾病的隐喻来源于经历，并且以身体的经历为主。它将“我们经验中的系统性关联”作为基础[1]59，修辞性地定义我们身体的空间性和情感性的经验感受，朴素地形成了原始认知中的疾病概念。

疾病隐喻的建立与形而上学和神话学有着密切的关联。神话和形而上学通过隐喻的形式表达，而疾病隐喻、神话和形而上学三者在结构上是一致的：三者都具有认识和表达上的双重性：“一方面它向我们展示一个概念的结构，另一方面则又展示一个感性的结构。”[2]其中，形而上学的对象是“自然—世界”的本原，神话的对象是人类社会，而疾病隐喻的对象是人自身非正常状态的身体。我国古代的病因理论结合了对自然界与人体的朴素认知。如《左传·昭公元年》：“淫生六疾……阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。女，阳物而晦时，淫则生内热惑蛊之疾。”疾病在西方神话中是作为宙斯对人类的惩罚，从潘多拉魔盒中释放到人间的。疾病以隐喻的方式被交流和理解，它的自然科学来源是形而上学，它宗教社会学的意义是上天降罪的工具。如《旧约耶利米书》记载：耶和华“用刀剑，饥荒，瘟疫追赶他们”。

由于对人体结构、癌症成因的无知以及对痛苦和死亡的极度恐惧，在很长一段时间内，人们都是在隐喻层面对癌症进行认知理解。隐喻描绘了人们思维贫困中由各种神秘不可知的“质的诸物理对象”所构成的疾病概念[3]。直到18世纪，在癌症部分外因被确认前的很长一段时间内，癌症的隐喻一直普遍存在于神话学和形而上学的领域。现代临床上仍然认为：疾病隐喻的产生来源于我们对某些疾病的未知和治疗方法上的不确定。隐喻作为一种修辞与认知的方式进入医生和患者的对话交流中。尤其当医生对于患者的身体情况和心理感受缺乏明确经验时，癌症会在医学和社会生活中引起与神话-形而上学结构相同的隐喻。而只有“找到恰当的治疗方法后，神话的力量才被解除”[4]33。

即使当今医学对癌症已经有了诸多认识，癌症的隐喻也并未削弱。在现代语境里，癌症的隐喻主要体现在政治隐喻和社会文化隐喻两个方面。

癌症历来具有政治含义[5]，疾病隐喻的使用是现代政治中常见的现象。例如，索尔仁尼琴在《癌症楼》中用癌症比喻斯大林主义。癌症也是经常使用政治隐喻的病种。如苏珊·桑塔格[4]5说：“每个降临世间的人都拥有双重公民身份，其一属于健康王国，另一则属于疾病王国。”癌症是异己的变异入侵，属于福柯意义上的“异托邦”的反抗[6]。它有攻击性和策略性，是人体内狡猾的敌人。人们针对癌症总是采取类似军事打击的猛烈行动，对治疗癌症手段的叙述充满军事术语，如放射治疗用高能射线杀伤癌细胞，化疗用药物毒杀癌细胞生长。近几年广泛应用的靶向药物针对靶点攻击癌细胞，尽可能地在杀伤癌细胞的同时避免殃及“好”的细胞。通过政治隐喻，大众获得了癌症诊断和治疗的形象认识，但也形成“癌症是身体的敌人”这种观念。

此外，癌症具有很强的社会文化隐喻特征。由于大多数肿瘤发病原因仍未被完全阐明，一般而言，现代医学将癌症归因于外在因素和内在基因改变积累作用的结果。内在因素指遗传与激素水平等不可克服、与生俱来的条件，包括染色体结构与数目等。外在情况包括环境中的病毒、危害性食物或其他致癌物。这些因素的存在很大程度由先天决定，在社会文化心理中往往被归因于个人的天命和运气。因为不论基因还是环境，都是个人主观上无法轻易改变的。这种命理式的隐喻在社会文化中根深蒂固，使得癌症就像“天之亡我，非战之罪”的命运，没有由来，难以逃脱。正如近几年研究数据表明，近2/3的癌症基因突变可归咎于健康细胞在分裂过程中发生的脱氧核糖核酸复制随机错误，而“这就是坏运气”[7]。

现代社会生活中，癌症通过政治隐喻和社会文化隐喻进入了社会行为和观念演变的因果链条，使得人们对病人本身产生了道德上的判断。

2 癌症隐喻的道德化

疾病的隐喻包含道德评判[4]38。像白血病、败血病、艾滋病等疾病，其命名本身就带有很强的道德负面效应。“隐喻使我们用更明晰的词汇将情感经验概念化，又将它们与跟人的总的福祉有关的概念相关联(如‘健康’)。”[1]58在我们的日常价值观中，癌症隐喻和道德有很强的关联：健康为上，疾病为下；道德为上，堕落为下。如果将健康视为“身体的善”，那与疾病相关的隐喻显然在道德上是恶的。由于疾病给身体带来痛苦，它在文化象征意义上也具有道德的重压。如苏珊·桑塔格[4]38所说：疾病从“仅仅是身体的一种病”转换成一种道德评判；“如果疾病是对邪恶的惩罚，那对它的描述就越发有可能浓墨重彩于流行病的扩散所昭示出来的那种道德腐败”。

癌是细胞异常增殖的一种恶性疾病[8]，是由复杂因素所致某些基因突变所引起的一类疾病。而这也是癌症道德隐喻的发源地。癌变的细胞获得了自由分生的意志，其本质是对生命体的生长失去控制。与癌症的影响因素对应，癌症隐喻的道德评判来自内部和外部两个层面：内部层面看，由于疾病的“始因在自身之内”[9]74，对癌症病因的社会文化隐喻上升为道德评判，其中既包含他人对自身遭遇的怜悯，也包含类似“为什么是我”的道德诘问。

欧文·戈夫曼(Erving Goffman)在1963年最早提出“病耻感”的概念，用“污名”现象阐释疾病与社会规则和公共秩序的道德关联[10]。对于病人自身来说，在癌症确诊之前会感到担心恐惧，而“一旦获悉自己所患之病,就会感到在道德上低人一头”[4]6。病人产生谦卑、羞耻、不幸等道德心理，并会因影响到他人产生羞愧和内疚。他们将身体里的疾病视为消极和精神匮乏带来的报应，同时也将自己的身体等同于具有“邪恶意志”的癌症细胞。“压抑”、“失去活力”是他们的人格标签。另外，由于外部环境刺激可致细胞癌变，涉及个人的饮食结构(如肠癌)、生理因素(如卵巢癌)、环境职业因素(如电离辐射对甲状腺癌的影响)以及心理状态等，因此当病人被查出患有癌症时，其个人的生活习惯、饮食习惯会受到严格的审视和谴责。亚里士多德[9]74说：“在身体的恶之中，受到谴责的是由我们自己的原因造成的恶。”“疾病暴露出道德的松懈或堕落,也是对这种松懈或堕落的惩罚——这种看法之根深蒂固,可以从另一种角度观察到,即混乱或腐败也被根深蒂固地描绘成疾病。”[4]5在癌症的道德批判中，癌症并不仅仅被当作一种疾病来治疗,而是当作恶魔般的敌人来对待,使癌症不仅被看作一种不治之症,而且是一种道德上的“羞耻之症”。

随着人寿命的延长和生活方式的改变，癌症成为现今最具威胁的致命性疾病。20世纪之后，医学上的重大发现和科学实证主义的兴起使得癌症的神秘性逐渐褪去，对于癌症或癌症病人的批判与纯粹恶的形而上学分道扬镳。与此同时，医学检测手段的进步赋予癌症新的现代性特征：癌症成了现代社会疾病的标志，它的现代性体现在癌细胞的混乱增生。这是一种非理性的、现代医学无法控制的增长。癌症因此被视为一种工业文明的疾病，它“恶”的来源是不受理性约束的身体。人们对癌症的恐惧如同现代工业文明对理性和秩序丧失的恐惧。

现代癌症的隐喻引发的不仅是非理性批判，也导致了病人社会身份的丧失。“疾病是生命的阴面，是一重更麻烦的公民身份。”[4]5肿瘤病人在得到确诊的瞬间完成了从健康世界到癌症病人的身份的转换。由于疾病的“实体”与病人的肉体之间的准确叠合[11]1，医生接触的对象不是“那个具体的肉体、那个可见的整体、他所面对的那个丰满的实在物、那个病人，而是……在那些地方出现了作为负面的东西的症候”[11]8。随着电子检测仪器和监控设备的介入，医生开始直接面对肉体空间中的实体肿瘤，而不是病人自身。在希波克拉底传统中，疾病不是独立的“实体”，当时的观念并不认为医生可以离开患者研究疾病本身。医学研究的是人的健康，更恰当地说，“是一个具体的人的健康，因为他所医治的是一个具体的人”[9]17。但自从西方系统解剖学的发展并建立“疾病是一种实体”的概念后，人们将疾病从病人的身体中抽象出来。由于病人与疾病占据了同一个身体空间，患者的身体反而成了医生治疗疾病的阻碍，这种病患空间意识的转变的结果就是疾病剥夺了病人的社会身份。病人身体的异常症状被还原为检验医学的非标准数值，肿瘤的良恶性是影响医生与病人行为的第一指标。在医院场景中，病人的身份被身体中的疾病——病种的类型所取代，病人成为社会和文化中的“他者”。

3 癌症治疗的伦理困境

癌症隐喻的道德化衍生出诸多伦理困境，这些困境源于社会价值观和专业价值观的冲突。由于癌症隐喻的丰富性和道德评判的多样性，我们很难用单向度的指标来衡量疾病治疗过程中的伦理问题。每个病人都希望在身体上有尊严地得到治疗，在免除病痛的同时，在生活中摆脱疾病隐喻带来的痛苦；但是临床上最基本的衡量标准不是摆脱隐喻，而是避免死亡。“死就是所有事物中最可怕的事物。因为死亡就是终结，一个人死了，任何善恶就不会再降临到他头上了。”[9]78两种观念在医疗实践中的二律背反造成伦理上的困难。

首先是公平性问题。在公共医疗的讨论中，基础医疗保障和大众医疗费效比是医疗资源分配的两个重要优先标准。基础医疗以保障公众权益为目标，它处于癌症社会文化隐喻的作用之下。癌症是现代威胁人类健康的主要疾病，其逐年上升的发病率和死亡率使得防癌工作超出了纯粹医学的范畴。公共医疗中癌症的早期筛查、用药保障和诊疗体系建设等都需要全局性的政治部署。但另一方面，对医疗费效比的功利主义考量也是人们进行道德选择的重要依据。癌症常见于老年患者、治疗费用高和生存期短的特点使得人们在权衡消除癌症隐喻与提升社会资源使用效率时显得十分困难。例如，在治疗时间和资源有限的情况下，我们很难决断延长5岁孩童的生命是否比延长80岁老人的生命更有价值。

其次是隐私问题。隐私原则要求患者的个人信息和病情等隐私应该得到充分保护。癌症的隐喻带来道德评判，影响病人的社会生活,包括饮食起居和工作晋升机会，等等。因此，有效保护病人的隐私使其不受伤害是一种主观责任。医生有义务替癌症病人保密病情，以避免癌症隐喻给病人带来的额外心理、社会负担。此外，在癌症治疗手段有限的情况下，遮蔽或去除疾病的隐喻意义不仅不能使疾病得到治愈，相反甚至可能成为病人获取科研资源和社会救助的障碍。当病人罹患的是一种罕见的致命性疾病时，疾病本身不仅是医学上需要克服的目的，它同时被当成一种隐喻的手段。在这种情况下，病人更需要的是政治策略和科研方法，直到人们找到控制和消灭这种疾病的有效途径。由此可见，如何既避免癌症道德隐喻的困扰，又最大程度满足患者的医疗需要，是一个复杂的问题。

最后，癌症的隐喻还影响个人自主决策。临床决策强调受益原则，即病人应从接受的治疗中获得益处，而不是损害。在癌症道德隐喻的作用下，医疗人员与患者自身在受益原则的问题上陷入困境。医务人员必须保证科学和伦理的一致:肿瘤研究者需要从微观层面对待正常细胞与癌症细胞，取消患者个人的特质、生存习惯和人格尊严等。在临床药物试验中，研究者为避免人体试验的指控和其他道德风险，需要经过严格而又复杂的伦理审查。但是，对大多数秉持目的论伦理观的研究者来说，只要治疗的益处大于身体产生的副作用，就意味着对抗癌症的阶段性胜利，尽管在切除或杀死癌细胞的同时也会杀死正常细胞。对患者而言，癌症的隐喻影响自身的医疗期望，从而引发个人决策难题。由于癌症被社会构建成一场非生即死的战争，单纯五年生存率的字面数据和术后定期随访的医嘱不能让他们摆脱社会焦虑，这些焦虑包括内心秩序崩塌的不安和健康身份丧失的恐惧等。病人寄希望于医学的无限可能，希望自己身体中的癌症被彻底攻克。在参与决策时，患者倾向选择获得针对个体的特异性的特效药，期待能在根除肿瘤的同时保证身体功能和生活质量。因此，在医疗决策中，癌症隐喻性的内涵给医学研究与诊治附加了许多社会文化层面的期待与使命。这些因素在现实中往往与有限的治疗时间和有限的疾病认知相冲突。

人们通过隐喻认识癌症，科普癌症的知识。如桑塔格[4]81所言，“疾病本身一直被当作死亡、人类的软弱和脆弱的一个隐喻”。疾病本身让身体和精神蒙受痛苦,隐喻附着在疾病之上施加着另一层重压。作为一种思维方式，隐喻无法被彻底消除和抵制。癌症的隐喻产生于未知，终止于死亡。它既是对疾病本来面目的扭曲，也是疾病赖以生存的方式。癌症的隐喻始终伴随着人们与癌症斗争的历史，只有找到彻底攻克肿瘤的治疗方法时，癌症的隐喻才会消失，而这也意味着肿瘤医学的完成。在此之前，癌症的隐喻始终在社会文化的领域中影响人们的决策，并在现实治疗中引发困境。