超声引导腰方肌阻滞对腹腔镜肾切除术后镇痛效果的影响

喻乐 吕磊 徐林 张力 戚忠 陈治军

武汉市第一医院1麻醉科，2泌尿外科（武汉430000）

腹腔镜肾切除术是泌尿外科常见的一种手术方式，对机体创伤较小，术后康复较快［1］，但随着全身麻醉苏醒后，患者会有二氧化碳气腹导致的腰腹部不适、术后切口疼痛，以及手术创伤引起的内脏疼痛等。如术后早期镇痛不完善，可能引起心血管应激反应，甚至发展为慢性疼痛，违背围手术期加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念。2007年BLANCO［2］首次报道了超声引导腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）技术，他发现QLB 能够提供比腹横肌阻滞更完善的镇痛范围，提供了一种良好的腹部手术后镇痛方法。本研究的主要目的是观察超声引导QLB 对腹腔镜肾切除术后镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年10月至2018年10月在我院行择期腹腔镜肾切除手术的患者60例，包括单侧肾全切除或肾部分切除，年龄30～70岁，体重50～88 kg，ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：BMI＞30 kg/m2、严重心肺功能异常、穿刺部位感染、凝血功能异常、社交困难者、无能力使用镇痛泵者。随机分为两组，超声引导QLB 注射罗哌卡因组（Q组，n=30）和生理盐水对照组（C 组，n=30）。本研究经过本院医学伦理委员会批准，并与患者签字知情同意书。

1.2 方法过程患者入手术室后监测脉搏氧饱和度、心电图、血压。建立外周静脉通道，给予长托宁0.3 mg、托烷司琼2 mg。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、地塞米松10 mg，Glidescope可视喉镜下成功气管插管。准备切开皮肤前给予氟比洛芬酯50 mg，七氟烷1.5%～3%和瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）麻醉维持BIS 值在40～60之间。准备缝皮前静脉给予舒芬太尼10 μg、托烷司琼2 mg。术毕手术侧在超声引导下行QLB，Q 组给予0.4%罗哌卡因20 mL，C 组则给予0.9%生理盐水20 mL，阻滞成功后行麻醉复苏拔除气管导管，接术后病人自控静脉镇痛泵（PCIA）（江苏人先医疗科技有限公司），配方为舒芬太尼200 μg、托烷司琼6 mg，用生理盐水稀释至100 mL，无背景量，首剂量2 mL，自控给药量为2 mL，锁定时间15 min。所有患者在麻醉复苏室观察维持生命体征平稳后送回病房继续监护治疗。术后如患者VAS 评分＞4分，则给予氟比洛芬酯50 mg。

1.3 超声引导QLB 方法使用高频线阵探头（4～12 Hz，迈瑞M7 型超声系统），患者取侧卧位，探头置于平脐和腋中线交叉位置，看到腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌，再向后滑动探头，腹横肌群逐渐变细，在腹横肌末端可见一椭圆形的肌肉即QL，在QL 后侧、竖脊肌的外侧缘称之为腰筋膜三角的区域注射药液［3］。皮肤消毒后，用20 G 穿刺针由背侧向腹外侧平面内进针，针尖到达腰筋膜三角区后，回抽无血，先给予2 mL 生理盐水进行水分离，确定位置后再给予0.4%罗哌卡因或生理盐水20 mL，超声影像可以看到药液在腰方肌后的胸腰筋膜间隙扩散。

1.4 观察指标记录患者体质量、身高、年龄、性别和手术时间；记录患者术后24 h 镇痛泵按压次数、舒芬太尼总消耗量、氟比洛芬酯用量；记录患者术后即刻、2、4、6、12、24 h的VAS 评分，包括静息痛（VAS rest）和咳嗽痛（VAS coughing）评分，标准为0 分无痛，1～3 分轻度疼痛，3～6 分中度疼痛，6～10 分重度疼痛；记录患者术后镇痛期间不良反应（恶心呕吐、呼吸抑制、瘙痒）发生情况和对总的镇痛效果满意度评分，非常满意5 分，满意4 分，一般3 分，不满意2 分，非常不满意1 分。研究结果的评估由同一麻醉护士进行。

1.5 统计学方法使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料使用χ2检验，用均数±标准差表示计量资料，两两比较使用独立样本t检验，组内比较使用重复测量的方差分析。α=0.05，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of the general situation between the two groups ±s

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of the general situation between the two groups ±s

组别Q 组C 组男/女（例）23/7 19/11年龄（岁）51.30±9.51 52.56±10.46身高(cm)174.16±20.19 168.07±7.27体质量(kg)68.07±7.62 67.60±7.93手术时间(min)211.20±27.62 206.67±25.81

2.2 两组患者24 h 镇痛泵按压次数、舒芬太尼总消耗量、氟比洛芬酯用量Q 组术后24 h 镇痛泵按压次数、舒芬太尼总消耗量、氟比洛芬酯用量，均低于C组，同时Q组的有效按压次数/总按压次数明显高于C 组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者24 h 镇痛泵按压次数、舒芬太尼总消耗量、氟比洛芬酯用量比较Tab.2 Comparison of number of analgesic pump press，the total amount of Sufentanil and Flurbiprofen axetil between the two groups ±s

表2 两组患者24 h 镇痛泵按压次数、舒芬太尼总消耗量、氟比洛芬酯用量比较Tab.2 Comparison of number of analgesic pump press，the total amount of Sufentanil and Flurbiprofen axetil between the two groups ±s

注：与C 组相比，#P＜0.05

组别Q 组C 组舒芬太尼总量(μg)28.77±10.46#14.47±6.34 24 h 按压次数（次）5.93±3.61#14.47±6.34有效按压次数/总按压次数0.87±0.16#0.73±0.18氟比洛芬酯用量(mg)58.33±18.95#95.00±44.24

2.3 两组患者不同时间点的VAS 评分与C 组相比，Q 组患者术后2、4、6、12、24 h的VAS rest和VAS coughing 评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），术后即刻两组患者的VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后不同时间点VAS 评分比较Tab.3 Comparison of VAS at different time points between the two groups 分，±s

表3 两组患者术后不同时间点VAS 评分比较Tab.3 Comparison of VAS at different time points between the two groups 分，±s

注：与C 组相比，#P＜0.05

组别VAS rest Q 组C 组VAS coughing Q 组C 组术后即刻1.60±0.89 1.40±0.81 2.67±0.76 2.50±0.57术后2 h 1.87±0.94#4.10±0.96 3.17±0.59#5.17±1.05术后4 h 2.00±0.95#3.53±0.78 2.97±0.72#4.93±0.83术后6 h 1.90±1.12#3.57±0.94 2.93±1.17#5.27±0.83术后12 h 1.50±0.86#3.37±0.67 2.93±0.69#4.53±0.90术后24 h 2.23±1.01#3.73±0.69 3.47±0.78#5.03±0.76

2.4 两组患者的不良反应情况Q 组患者没有发现神经阻滞相关的并发症发生。Q 组患者术后不良反应发生率显著低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应的比较Tab.4 Comparison of adverse reactions between the two groups 例（%）

2.5 两组患者总的镇痛效果满意度Q 组患者总的镇痛效果满意度高于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者总的镇痛效果满意度比较Tab.5 Comparison of satisfaction score of patients between the two groups ±s

表5 两组患者总的镇痛效果满意度比较Tab.5 Comparison of satisfaction score of patients between the two groups ±s

注：与C 组相比，#P＜0.05

组别Q 组C 组满意度3.67±0.99#2.73±0.91

3 讨论

腹腔镜肾切除手术虽然对机体创伤较小，术后康复较快，但随着全身麻醉苏醒后，患者仍会有二氧化碳气腹导致的腰腹部不适、术后切口疼痛，以及手术创伤引起的内脏疼痛等。术后早期疼痛不仅增加患者的痛苦，而且还引起机体发生一系列的生理和心理反应［4-5］，如刺激交感神经，引起全身氧耗增加，进而增加缺血脏器损伤；降低机体呼吸功能，使呼吸浅快，增加肺不张和术后肺部感染发生率；疼痛迁延甚至发展为慢性疼痛，降低患者生活质量，影响心理健康等。因此，改善术后镇痛，提高患者围手术期舒适度，降低疼痛引起的不良反应具有重要意义［6-7］。

近几年来超声引导下的神经阻滞技术越来越成熟，同时结合ERAS 理念的深度普及，越来越多的医师也关注到超声引导下的神经阻滞技术可以作为多模式镇痛的一种联合镇痛方式［8］。超声引导QLB 作为一种新型的躯干神经阻滞技术，目前已广泛用于各类腹部手术围手术期的疼痛管理，并获得良好的效果［9-11］。QLB 由BLANCO［2］在2007年首次报道，其作用机制可能是药物通过胸腰筋膜扩散至椎旁间隙，阻断部分交感神经，提供更广泛的阻滞范围，可达T7～L4［12-14］，可以为腹部手术、盆腔手术、下肢手术及慢性疼痛提供有效的镇痛效果。本研究采用后路QLB 穿刺入路，即将药液注射在QL 后方的腰筋膜三角区域，药液可在QL 后的胸腰筋膜间隙扩散延伸而到达胸椎旁间隙及胸腰筋膜平面，为腹腔镜肾切除术后提供有效的镇痛范围。而且超声实时引导下的后路QLB，位置浅表，结构和脏器清晰可见，确保了阻滞的成功率，同时显著降低了穿刺损伤等并发症，保证了患者的安全。

KADAM等［15］总结出超声引导QLB 能够降低腹部手术患者术后24 h的疼痛评分和对阿片类药物的需求。受到以上观点的启发，本研究比较了超声引导QLB 给予罗哌卡因和给予生理盐水对腹腔镜肾切除手术患者术后镇痛效果的影响。结果显示，Q 组患者术后24 h 镇痛泵按压次数、舒芬太尼总消耗量、氟比洛芬酯用量，都比C 组降低，而Q 组有效按压次数/总按压次数明显高于C 组，同时Q 组患者术后2、4、6、12、24 h 各时间点的静息和咳嗽VAS 评分也都低于C 组，说明超声引导下QLB 注射0.4%罗哌卡因20 mL，能够有效的缓解腹腔镜肾切除患者术后24 h的疼痛，促进患者早期下床活动，利于实现ERAS 管理。此结果也与BLANC等［16-17］后期的一些研究结果较一致。因此，超声引导QLB 与PCIA 结合能够为腹腔镜肾切除患者提供更加完善的术后镇痛作用，同时还减少了舒芬太尼的用量，从而降低了其相关不良反应的发生率，本研究的结果也充分证明了这一点，而且Q 组患者总的镇痛效果满意度明显高于C 组，更证明了联合术后镇痛的舒适度和可靠性。但是要实现超声引导QLB 更持久的镇痛效果可能要通过留置导管持续输注局麻药来实现，且阻滞时间和范围与局麻药的浓度和容量有关，需要进一步研究来证实。

综上所述，超声引导QLB 作为一种新型、有效的神经阻滞方法，能够为腹腔镜肾切除患者提供一个有效的术后镇痛方法，可以减少患者术后阿片类药物用量，降低术后疼痛评分和不良反应发生率，提高患者术后舒适度和安全性，有利于实现ERAS。