多焦点人工晶体植入术后双眼离焦曲线对视觉功能的评价

凌宇 熊飞 于璐 郝晓琳 程杰

航天中心医院眼科（北京100054）

白内障手术技术的进步不再局限于摘除混浊的晶体和植入不具光学调节能力仅有良好远视力的传统单焦点人工晶体，而是致力于患者术后真实生活中拥有近距离、远距离均无需戴镜的良好裸眼视力，拥有更好的屈光状态和主观视觉质量。不同职业和各类活动具有不同的用眼距离需要，如何测量焦点之外距离的视力表现，评价患者术后真实生活中的视觉功能，也成为眼科医生的关注热点，离焦曲线作为重要的评估方法被应用于多项研究［1-3］。本文旨在通过双眼离焦曲线等的测量对患者多焦点晶体植入术后的真实生活视力进行评价观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年5月至2018年5月间在航天中心医院眼科接受白内障手术的患者60例（120 眼），根据选择IOL 情况分为两组：观察组30例（60 眼）双眼非同期植入ZEISS AT LISA 809M 多焦非球面晶体；对照组30例（60 眼）双眼非同期植入HOYA-PY60AD 单焦非球面晶体。术前两组患者年龄、视力、角膜散光、眼压等一般情况资料比较见表1。纳入标准：排除角膜屈光手术史、斜视、眼外伤、青光眼、视神经萎缩、视网膜脱离等其他眼部疾病，无眼部手术史，术眼规则散光＜1.0 D，术中、术后无并发症，并且能按时随访者，术后随访3个月。本研究经医院伦理委员会批准同意。

表1 术前两组患者的一般资料Tab.1 Pre-operation Data of patients in two groups ±s

表1 术前两组患者的一般资料Tab.1 Pre-operation Data of patients in two groups ±s

注：CDVA，最佳矫正远视力

分组观察组对照组t 值P 值眼数（只）60 60年龄（岁）53±4.5 55±5.0 1.299 0.35 CDVA（LogMAR）0.49±0.05 0.48±0.05 1.351 0.27角膜散光（D）0.58±0.12 0.61±0.20 0.679 0.82眼压（mmHg）14.3±1.85 15.5±1.42 0.725 0.52

1.2 方法

1.2.1 术前检查（1）常规检查：①视力测量：采用国际标准E 视力表测量5 m 距离的远视力。采用标准近视力表测33 cm 距离的近视力；②眼前节检查；③眼底检查；④眼压测量；⑤全身检查。（2）特殊检查：白内障专科检查包括IOLMaster、A 超、B超、角膜内皮、角膜地形图、屈光度等。根据不同眼轴长度选用SRK/T 或HolladayⅡ公式计算人工晶体屈光度数。按术后目标屈光状态-0.5 D～+0.5 D选择人工晶体。

1.2.2 手术方法所有手术均由同1位经验丰富的术者完成。术前复方托品卡胺眼水充分散瞳，盐酸丙美卡因眼液表面麻醉，11点方位2.8 mm透明角膜缘切口进入前房，连续环形居中撕囊约5.5 mm，水分离晶状体皮质与核，超声乳化吸除晶状体核及皮质。术中无晶状体后囊膜破裂等并发症发生。观察组植入ZEISS AT LISA 809M 多焦非球面晶体，对照组植入HOYA-PY60AD 单焦非球面晶体非球面IOL（单焦点非球面组）。

1.3 观察指标

1.3.1 视力检查术后3个月时观察记录患者的视力情况，包括裸眼近视力（33 cm）（UNVA）及裸眼远视力（5 m）（UDVA）；由同1 位经验丰富的验光师行最佳视力矫正，包括矫正近视力（CNVA）及矫正远视力（CDVA）。

1.3.2 离焦曲线术后3个月由同1位经验丰富的验光师应用插片进行双眼离焦曲线测量，从+2.0 D～-3.5 D 每隔0.5 D 试镜，视力值采用小数记录法，测量不同屈光度下视力、焦点深度并计算离焦曲线下面积。

1.3.3 问卷调查术后3个月时问卷调查两组患者视物脱镜情况、视物眩光情况及远近视力满意度。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0 统计学软件。将小数视力换算成logMAR 视力，计量资料用表示，组间比较用t检验，计数资料用例（%）表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较术前两组患者年龄、视力、角膜散光、眼压等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）

2.2 视力两组患者术后裸眼及最佳矫正远、近距离视力差异无统计学意义（P＞0.05），而裸眼33 cm 近距离视力观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2、3。

表2 两组患者术后3个月裸眼LogMAR 视力Tab.2 Uncorrected visual acuity of post-operation in two groups ±s

表2 两组患者术后3个月裸眼LogMAR 视力Tab.2 Uncorrected visual acuity of post-operation in two groups ±s

分组观察组对照组t 值P 值眼数（只）60 60远视力0.12±0.06 0.13±0.08 0.681 0.398 33 cm 近视力0.28±0.10 0.21±0.07 2.659 0.005

表3 两组患者术后3个月最佳矫正LogMAR 视力Tab.3 Best-corrected visual acuity of post-operation in two groups ±s

表3 两组患者术后3个月最佳矫正LogMAR 视力Tab.3 Best-corrected visual acuity of post-operation in two groups ±s

分组观察组对照组t 值P 值眼数（只）60 60远视力0.05±0.01 0.07±0.02 0.698 0.562 33 cm 近视力0.16±0.09 0.20±0.13 1.299 0.157

2.3 离焦曲线术后3个月时，观察两组患者在不同调节范围内的视力情况并绘制离双眼焦曲线图。观察组的焦深范围平均为（4.55±1.05）D，对照组的焦深范围为（3.05±0.45）D；离焦曲线下面积观察组（4.52）高于对照组（3.26）。如图1 所示，观察组患者的离焦曲线呈平滑双峰状，视力峰值段位于附加0 D～-1 D 范围，-1.5 D～-3.5 D 呈平滑曲线，无明显下降趋势；对照组视力峰值段位于附加0 D～-1 D 范围；-1.5 D～-3.5 D 段曲线呈明显下降趋势；-1 D至-3.5 D之间观察组的视力始终位于对照组之上，取-1.5 D（66 cm）、-3.5 D（33 cm）两点做统计学分析，差异有统计学意义（P1=0.000，P2=0.000）。

图1 观察组（双焦点）与对照组（单焦点）双眼离焦曲线测量结果Fig.1 Results of binocular defocus curve in two groups

2.4 问卷调查术后3个月针对两组患者术后视物脱镜情况、眩光以及对术后远近视力的满意度进行问卷调查，观察组脱镜率及33 cm 近距离视力满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），眩光及远视力满意度两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者术后3个月脱镜及视力满意度Tab.4 Off-glassess rate and satisfaction of post-operation in two groups 眼

3 讨论

临床常用的单焦人工晶状体可以为患者提供良好的远视能力，但患者往往需佩戴眼镜以弥补近视力的不足。随着人工晶状体材料及工艺的发展，多焦点得到了越来越多的关注与应用，多项研究［1-3］表明多焦点人工晶体在满足患者全程视力、脱镜率及视觉满意度方面较单焦晶体具有明显优势。

既往研究［4-5］对于多焦点人工晶体植入术后的视觉效果评价，多以裸眼远、近视力、最佳矫正远、近视力以及对比敏感度、调制传递函数等作为观察指标，本研究中观察组在裸眼近视力、脱镜率及近距离视力视觉满意度方面明显优于对照组（P＜0.01），与既往研究基本一致。

对于多焦点人工晶体而言，在远、近特定距离进行视力检查是评价手术效果的最直接方法，然而临床视力检查的结果并不等同于患者生活中的真实视力表现。由于身高、臂长、个人阅读、用眼习惯等差异，不同的职业和各类的活动都具有不同的用眼距离需要，真实生活中不同用眼距离时，患者在焦点之外的距离上的视力表现重要的检查和评估方法即离焦曲线的测量。通过在眼前加不同的镜片造成离焦，可以模拟不同距离的视觉需求，将镜片度数作为横坐标、视力作为纵坐标、描记出来的曲线就是离焦曲线，纵坐标从下到上视力逐渐增加，离焦曲线越高，视力表现越好，峰值视力一般出现在晶体设计的焦点距离上。相较于调制传递函数等人工晶体本身的实验室纯光学研究指标，离焦曲线能更为准确地反应患者在真实生活中的视觉功能，也一直是临床眼科医生关注的焦点。本研究通过对两组患者术后3个月时双眼离焦曲线的测量，对患者术后真实生活中的视觉功能进行观察和评价。

不同的离焦曲线测量方法代表的意义完全不同［6］：矫正远视力情况下的离焦曲线测量，排除了晶体生物测量、手术因素等多方面的干扰因素，仅反映晶体本身的功能；而不矫正远视力情况下测量的离焦曲线，则包含了所在机构的上述的所有误差，反映的是患者真实生活中的视力表现。所以，根据检查目的不同，做离焦曲线前要考虑是否矫正残余的屈光不正。本研究为能更加准确评价患者术后的真实生活视力，离焦曲线测量时未对远视力进行矫正。研究结果显示：-1 D～-3.5 D 之间观察组的视力始终位于对照组之上，呈平滑曲线，真实生活中近视力更好，患者满意度更高。

离焦曲线测量时要注意视标选择尽量随机，避免一系列镜片下来患者记住视标，产生误差；另外由于测量时间较长，要关注老年患者测量过程中干眼、视疲劳、理解力下降等因素，最大程度避免测量误差。本研究离焦曲线测量由同一经验丰富的验光师进行，最大程度地避免了上述测量误差的产生。

有研究报道［7］：大瞳孔会产生大像差，像差可以在一定程度上弥补离焦导致的像模糊，但过大的像差又会降低成像质量。所以明暗两个情况下进行离焦曲线测量结果的差别一定程度上反映了像差在此离焦曲线中的影响。本研究中患者术后离焦曲线均为明视环境下测量所得，后续研究需进一步对暗环境下瞳孔大小变化产生的不同相差对离焦曲线的影响进行进一步研究。

另外，单眼还是双眼离焦曲线测量也是需要关注的问题［8-10］。双眼测量固然更能反映患者在现实生活中的视力表现，但在涉及双眼视觉功能时，对于注视一个集合固定的视标，而通过改变眼前透镜的方法来模拟不同距离，和真实地注视从远到近的视标，还是不一样的。调节-集合-瞳孔缩小，这是眼的近反射，调节集合互相牵制，改变其中一个，就会影响另外一个。离焦曲线注视的是固定视标，集合维持不变，调节刺激却一直发生变化。现实的情况是，当人注视不断移近的物体，调节集合会交互作用，这就可能使得离焦曲线测量和真实情况，产生一些差别。对于没有晶体调节力的人工晶体眼，单眼或者双眼测量的差别到底有多少，还需要更多研究来说明，细微的差别可能没有太大的临床意义，今后如果有可调节人工晶体诞生，则集合性调节对离焦曲线测量的影响可能就会比较大，届时单眼还是双眼测量就是一个值得思考的问题。

由于临床工作中离焦曲线测量费时费力，目前大多数还是应用在科研工作当中，尤其是将离焦曲线下面积进行统计，定量地分析和比较不同晶体的表现。本研究结果显示，观察组离焦曲线下面积大于对照组，在离焦距离上和近距离视功能上的表现优于对照组。

最后，每个人对于离焦的敏感性都不相同，这里有视觉神经传递的因素。所有经过眼球的光学传递，都要经过神经传递才会最终被看到，这就涉及视网膜、视神经以及大脑的功能。人工晶体上市时有很多实验室纯光学研究，比如调制传递函数，这些研究只能提供理论上的晶体性能。而离焦曲线则是一些能较为准确反应临床真实视觉表现的测量方法，本研究对患者术后双眼离焦曲线进行了测量，但单双眼测量的差别、瞳孔大小对测量结果的影响等仍需要进一步研究。综上，临床大样本下的离焦曲线测量有助于了解晶体功能，预估患者术后的视力预期。