双侧重复经颅磁刺激对急性脑梗死后吞咽困难的影响

焦勇钢 袁明贤 戴颖仪

广东省第二人民医院神经内科（广州510317）

急性脑梗死患者中超过50%伴有不同程度的吞咽障碍［1］，且脑血管病患者多为老年患者，其神经反射性活动退化，吞咽肌群不协调，显著增加了患者的并发症并严重影响患者生存质量及预后［2-3］；目前寻找有效的神经康复治疗手段是脑卒中后吞咽困难的重要研究方向。经颅磁刺激是一种利用时变磁场产生感应电场，使神经纤维、神经元去极化，以改变皮层神经细胞动作电位，影响脑内代谢和神经活动的新型技术［4-6］。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）已广泛应用于治疗和改善卒中后症状［7］。但不同的频率、强度和刺激部位对于rTMS 在卒中后吞咽困难中的应用效果具有差异［8］，如何进一步改进rTMS 在脑卒中后吞咽困难的干预效果仍值得进一步探讨。

目前对于rTMS 仍多采用单侧刺激进行，研究［9］表明，经健侧颅脑刺激的脑卒中后吞咽困难患者其食管功能显著改善。同时，在对代表吞咽或相关肌肉的对侧颅脑皮质进行rTMS 刺激同样能显著改善患者的吞咽功能［10］，表明了基于通过双侧刺激颅脑半球可能均有利于双侧半球的皮质兴奋性。但对于rTMS 在脑卒中后吞咽困难患者的应用效果中，到底从哪侧进行刺激治疗仍具有争议。因此，本研究将探讨双侧rTMS 在脑卒中后吞咽困难患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月至2018年10月于我院神经内科住院的急性脑梗死后吞咽障碍的患者90例。纳入标准：（1）符合急性脑梗死的诊断标准，且DWI 序列证实为单发的急性脑梗死［11］；（2）脑梗死后3 d 内出现吞咽困难，WST 评定3 级或3 级以上；（3）年龄40～80岁；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）近期有严重疾患，合并意识障碍、感染、严重心肝肾疾病者、癫痫、心理疾患，病情危重或无法配合康复治疗者；（2）拒绝rTMS 治疗；（3）有其他潜在神经疾病引起的吞咽问题的历史，例如帕金森病、痴呆或运动神经元疾病；（4）大脑存在金属植入物的患者。本研究采用随机对照单盲性评价，所有纳入研究的患者通过Excel 生成随机数字表，按照入院时间顺序抽取号数后，随机分为3 组，每组30例，分别为双侧组、单侧组和假刺激组。本研究获得医院伦理委员会审核并批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 干预方式（1）基本康复训练。所有患者均接受基本的康复训练，包括吸吮训练：食指放入口中模仿吮吸动作20次，2次/d；舌肌训练：练习向前、左、右伸舌运动，20个循环/次，2次/d；咽部冷刺激训练：棉签蘸冰水刺激软腭、舌根及咽后壁，诱发吞咽动作，20个循环/次，2次/d；发音训练：依次发“a”、“yi”、“wu”音，20个循环/次，2次/d；面肌训练：依次张口、双颊部充气、鼓腮、呼气，20个循环/次，2次/d；颈部训练：通过反复颈部伸缩和转动等增强颈部肌肉张力，帮助患者引起咽下反应，20 min/次，2次/d；进食训练：尽量采取坐位或者半卧位，头稍转向健侧，尽量让患者自己进食，必要时给予协助，20 min/次，2次/d；每周治疗5 d 为1个疗程，共治疗2个疗程。

（2）双侧组：采用高频rTMS 刺激患者病变侧大脑半球的头颅前外侧皮质至初级运动区皮质面部代表区前尾侧及中央前回最下部和额下回后部组成的区域的头颅体表投影区，频率3 Hz，刺激强度80%运动阈值、刺激时间3 s、刺激间隔17 s、治疗20 min，然后再按照相同的区域和部位在对侧大脑进行相同频率的刺激，治疗时间为20 min，每天1次，治疗5 d，休息2 d后继续下一个疗程，共2个疗程。

（3）单侧组：仅对患者病变侧大脑半球的头颅前外侧皮质至初级运动区皮质面部代表区前尾侧及中央前回最下部和额下回后部组成的区域的头颅体表投影区进行刺激，而对侧则采用假刺激，假刺激在刺激部位可以产生轻微的皮质刺激，伴有头皮刺激感，干预时间和疗程与双侧组一致。

（4）假刺激组：在双侧均采用假刺激进行，干预时间和疗程与双侧组一致。

1.3 评价指标在干预前采用Fugl-Meyer 运动评定量表评价所有患者的运动功能。在干预4 周后进行以下指标评定：视频荧光吞咽研究（videofluoroscopic swallowing study，VFSS），VFSS 根据标准手册指南进行，一名对该组分配不知情的物理治疗师进行身体检查（唇封，咀嚼，舌头伸出，喉部抬高和喝杯），并在干预前后进行临床吞咽困难量表（clinical dysphagia scale，CDS）和吞咽困难预后和严重程度量表（dysphagia outcome and severity scale，DOSS）评定。根据VFSS的研究结果，由两名理疗师在干预前后对患者进行误咽误吸评定量表（penetration aspiration scale，PAS）和视频荧光吞咽困难量表（videofluoroscopic dysphagia scale，VDS）评分，取平均分。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0 软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析，进一步两两比较使用SNK 检验，计数资料采用百分比表示，率的比较使用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者一般资料对比3 组患者其性别比例、平均年龄、卒中时间、病变部位比例、偏瘫肢体比例及平均Fugl-Meyer 评分对比差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3 组患者的一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of three groups ±s

表1 3 组患者的一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of three groups ±s

组别双侧组单侧组假刺激组χ2或F 值P 值例数30 30 30男/女（例）17/13 14/16 19/11 1.710 0.425年龄（岁）63.7±4.7 64.5±4.3 65.2±5.1 2.415 0.276卒中时间（周）3.8±1.4 4.2±1.3 4.3±1.8 3.081 0.169病变部位（幕上/幕下，例）25/5 26/4 23/7 1.064 0.587偏瘫肢体（左侧/右侧，例）13/17 18/12 15/15 1.690 0.430 Fugl-Meyer 评分57.6±8.4 56.9±7.3 58.1±8.7 1.428 0.459

2.2 3 组患者干预前后的CDS/DOSS/PAS/VDS 评分对比干预前3 组的CDS、DOSS、PAS和VDS 评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），干预后3 组的CDS、PAS和VDS 评分均较干预前显著下降（P＜0.05），而3组的DOSS评分显著上升（P＜0.05）。干预后3 组之间的CDS、DOSS、PAS和VDS 对比差异具有统计学意义（P＜0.001），且双侧组的CDS、PAS和VDS 评分显著低于单侧组和假刺激组，而双侧组的DOSS 评分显著高于单侧组和假刺激组（P＜0.05），且单侧组在干预后的CDS、PAS和VDS评分均显著低于假刺激组，而DOSS 评分显著高于假刺激组（P＜0.05）。见表2。

表2 3 组患者的CDS、DOSS、PAS和VDS 评分对比Tab.2 Comparison of CDS，DOSS，PAS and VDS scores in three groups ±s，分

表2 3 组患者的CDS、DOSS、PAS和VDS 评分对比Tab.2 Comparison of CDS，DOSS，PAS and VDS scores in three groups ±s，分

注：与单侧组比较，*P＜0.05；与假刺激组比较，#P＜0.05

组别双侧组单侧组假刺激组F 值P 值例数30 30 30 CDS干预前62.6±10.5 63.8±11.2 61.7±10.3 1.925 0.382干预后31.4±5.9*#37.9±6.7#48.3±6.5 8.578＜0.001 DOSS干预前2.32±0.21 2.28±0.33 2.41±0.29 1.356 0.461干预后4.38±0.63*#3.67±0.42#3.15±0.47 7.821＜0.001 PAS干预前7.52±0.48 7.35±0.62 7.28±0.71 2.115 0.263干预后4.73±0.59*#5.29±0.47#5.84±0.52 6.825＜0.001 VDS干预前76.6±8.9 77.5±10.2 74.5±9.7 0.895 0.671干预后44.3±5.9*#50.7±6.2#58.4±7.1 9.714＜0.001

3 讨论

目前rTMS技术已经广泛应用于抑郁症、精神分裂症、小儿脑瘫、睡眠障碍等的治疗［4］，其初步在急性脑梗死后吞咽障碍、失语症、运动障碍等的神经康复治疗中带来一定的治疗效果［12］。脑梗死后往往造成大脑皮质、皮质下行纤维受损，近年来研究提示rTMS 能改变大脑皮层兴奋性、调控神经递质释放［13］、调节吞咽中枢神经元放电活动，是通过双向调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡来治疗疾病，同时能够影响处于活动状态或休眠状态的神经元，能够模拟器质性病变或虚拟病灶/干扰效应。因此，针对脑梗死后导致的吞咽功能障碍有改善作用［14］。但对于刺激的强度及刺激的部位研究结果仍具有争议。根据刺激部位，最近的系统评价和荟萃分析报告了关于rTMS 在不同侧进行刺激中导致的不同效果。研究［15］表明，采用患侧rTMS 刺激和对侧rTMS 刺激进行干预，其对卒中后吞咽困难的效果比较差异无统计学意义；而也有研究显示，与在健侧刺激相比，在患侧进行刺激其对吞咽功能的改善效果更好。但目前对于采用双侧刺激治疗卒中后吞咽功能其具体疗效的评价仍比较少。本研究初步明确了对于卒中后吞咽功能障碍的患者，采用双侧rTMS 进行刺激其效果优于患侧的单侧刺激，能进一步提高患者卒中后吞咽功能障碍的恢复。

既往的研究中采用了不同刺激参数的rTMS以改善卒中患者吞咽困难的预后，并取得了良好的临床效果。研究［16］表明，通过采用10 Hz rTMS进行刺激大脑皮层均能显著改善食管和舌骨相关的肌肉群的功能，从而改善患者吞咽困难的症状。而在本研究中，采用3 Hz 进行刺激，结果显示通过2个疗程的rTMS 治疗后，虽然3 组患者的CDS、DOSS、PAS和VDS 均显著改善，但采用单侧刺激的患者其CDS、PAS和VDS 评分显著优于假刺激组，进一步发现采用双侧刺激的患者其CDS、PAS和VDS 评分又显著低于单侧组和假刺激组，而DOSS 评分显著高于单侧组和假刺激组。这表明了rTMS 刺激可以改善急性脑梗死患者的吞咽功能，进一步明确了采用双侧rTMS 刺激治疗其效果是更优的。既往DU等［17］采用rTMS 刺激脑卒中后吞咽障碍患者的患侧大脑半球，发现患侧大脑半球皮质神经元的兴奋性增强，而健侧大脑半球皮质神经元的兴奋性则下降，认为该刺激方式能够改善患者的吞咽功能，其具体的机制可能为对侧半球上进行非侵入性的高频刺激后可能通过经胼胝体的途径诱导半球间抑制，高频率rTMS（＞1 Hz），可产生兴奋性突触后电位总和，增强皮质兴奋效应，因此，本研究采用单侧rTMS 刺激其效果优于假刺激。而低频刺激（≤1 Hz）抑制皮质兴奋性，影响处于活动状态或休眠状态的神经元放电，并通过双向调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡来治疗疾病。两项研究分别刺激了健侧大脑半球及病变侧大脑半球，但患者的吞咽功能均得到了不同程度的改善。因此，本研究进一步明确了采用双侧刺激可进一步改善患者的吞咽功能，双侧大脑半球在生理状态下是相互抑制的，处于平衡状态，即经胼胝体相互抑制，但卒中患者的相互抑制被打破，双侧刺激的情况下更有助于双侧大脑半球重新恢复平衡状态，这可能是采用双侧刺激效果更优的主要原因，但其具体改善吞咽功能的机制仍不明确，需要进一步探讨。

由于本研究仅应用了3 Hz 进行刺激，对于不同的刺激强度对单双侧刺激效果是否存在影响仍需要进一步研究，且本研究仅纳入了急性脑梗死患者，对于其他类型的卒中患者效果仍需要进一步探讨。综合上述，脑卒中后吞咽困难患者采用双侧rTMS 治疗能进一步改善患者的吞咽功能，其临床效果优于单侧刺激，值得临床推广应用。