腹腔镜肾部分切除术后影响早期肾功能变化因素分析

梁磊 王毓斌 邵晋凯

1山西医科大学（太原030000）；2山西医科大学附属人民医院泌尿外科（太原030000）

肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）起源于肾小管上皮，占肾内肿瘤的90%［1］。以往根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）一直是肾肿瘤的治疗标准，然而，越来越多的证据表明RN 后患者更容易发展为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）或终末期肾脏疾病，这可能与心血管疾病的发病率增加有关［2］。对于局限性肾癌，肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）由于能最大限度保留肾单位，进而保护肾功能，且具有与RN 相似的肿瘤学预后，已成为早期肾癌的首选治疗方法［3］。已有研究表明，对于T1 期肾肿瘤，与RN 相比，PN 术后患者的住院时间、手术时间、术中出血量明显优于RN，使得正常肾脏功能得到最大限度保留，且未导致远期生存率降低［4-5］。然而，PN 后仍有部分患者出现肾功能下降，甚至发展为慢性肾衰竭。对于影响PN 后肾功能变化的危险因素，目前国内外已有相关报道，但究竟哪些是影响术后肾功能的主要因素仍不明确。本研究的目的是依据术前术后肾功能变化，对可能影响肾功能恢复的相关因素进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集山西医科大学附属人民医院2016年6月至2018年6月行后腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）的63例患者。纳入标准：（1）单侧、单发肾肿瘤，且对侧肾脏功能正常；（2）肿瘤直径≤7 cm，为外生型；（3）均行LPN，无中转开腹。排除标准：（1）孤立肾或多发肾肿瘤；（2）影像学提示有远处转移或血管癌栓；（3）合并有肾结石、肾积水等慢性疾病；（4）术后3个月不接受肾核素扫描检查。

1.2 方法

1.2.1 肾功能评估所有患者术前及术后3个月均使用99mTc-DTPA 肾核素扫描评估双肾功能，患者取仰卧位，“弹丸”方式静脉注入Tc99m-DTPA6Ci，即刻行肾动态显像，根据放射性药物被清除的速度及数量，运用Gate′s 公式计算双侧肾脏的肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。分析影响术后术肾功能变化的危险因素。

1.2.2 手术方法简要手术方法：全麻后取健侧卧位，折刀位固定，常规腰背部三点式穿刺，分别置入Troca，调整气腹压为12 mmHg，清理肾周脂肪，充分显露肾肿瘤及边界，沿腰大肌游离肾脏背侧，在弓状韧带处寻找肾动脉，打开动脉鞘，使用血管夹夹闭肾动脉并计时，用剪刀在距离肿物0.5 cm 处将肿物完整切除，使用倒刺线逐层缝合创面深层及浅层，使用hem-o-lock 钳夹缝线残端，防止滑脱，缝合完毕后放开血管夹，检查创面有无渗血，观察肾皮质血运恢复情况，标本取出后于B 点穿刺孔留置引流管，逐层关闭切口。

1.2.3 术中基本情况所有手术均由经验丰富的主任医师完成，平均手术时间为（109.76±21.35）min，平均热缺血时间（warm ischemia time，WIT）为（23.52±4.72）min，术中平均出血量为（129.21±90.93）mL。所有患者均在后腹腔镜下阻断肾动脉前提下顺利完成手术，无中转开腹。

1.2.4 术后基本情况术后所有患者恢复良好，无肾周积液、出血、漏尿、切口感染等术后并发症，均顺利出院。术后病理提示透明细胞癌40例，嫌色细胞癌3例，乳头状细胞癌4例，多房囊性细胞癌1例，嗜酸细胞瘤1例，错构瘤14例，术后切缘均为阴性。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数标准差表示，组间均数比较采用独立样本t检验，肿瘤部位采用多重比较的LSD-t检验，多个比较采用方差分析。以术后术肾GFR 为因变量，进行多元线性回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料符合入选标准的共有63例患者，其中男43例，女20例，年龄范围34～77岁，平均（58.68±8.67）岁；BMI 范围20.43～37.95 kg/m2，平均（26.00±3.09）kg/m2；其中25例合并高血压病，23例合并糖尿病；R.E.N.A.L 评分为4～9 分，平均（6.24±1.41）分；术前患肾GFR 水平为18.6～55.2 mL/min，平均（43.99±6.74）mL/min；肿瘤位于上极25例，中极20例，下极18例。

2.2 患者术前及术后双肾功能变化情况对于患侧肾脏及健侧肾脏GFR，结果表明患侧肾脏术后3个月GFR 水平明显降低，平均下降（11.36±5.40）mL/min，差异有统计学意义（P＜0.001），术后血肌酐与术前相比并无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），健侧肾脏术后3个月GFR 表现出轻微升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者术前及术后双肾功能变化情况Tab.1 Changes of bilateral renal function before and after operation ±s，mL/min

表1 患者术前及术后双肾功能变化情况Tab.1 Changes of bilateral renal function before and after operation ±s，mL/min

组别肌酐（mg/dL）患肾GFR健肾GFR术前77.57±14.71 43.99±6.74 42.40±5.07术后3个月78.8±13.99 32.63±10.95 43.08±3.00 t 值-1.732 16.682 1.495 P 值0.088＜0.001 0.140

2.3 影响术后患肾GFR 变化的因素分析对影响术后患肾GFR 变化的单因素分析结果显示，性别、糖尿病、手术时间、术中出血量、病理类型等因素进行组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而对于年龄、高血压、BMI、R.E.N.A.L 评分、WIT等因素进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。对于肿瘤部位采用多重比较的LSD-t检验，结果表明肿瘤部位与LPN 术后患肾功能恶化无相关性，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 影响术后术肾功能变化的多元线性回归分析对于有统计学意义的单因素再进行多元线性回归分析，决定系数R2=0.969。结果显示：年龄（B′=-0.270，P＜0.001）、R.E.N.A.L评分（B′=-0.076，P=0.010）、WIT（B′=-0.117，P=0.008）、术前患肾GFR 水平（B′=0.691，P＜0.001）是影响术后患肾功能下降的危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05），其中年龄、R.E.N.A.L 评分及WIT 与术后术肾GFR 呈负相关，术前患肾GFR 与其呈正相关。见表3。

表2 影响术后术肾GFR 变化的相关因素Tab.2 Analysis of related factors affecting the changes of GFR in the kidneys after operation ±s

表2 影响术后术肾GFR 变化的相关因素Tab.2 Analysis of related factors affecting the changes of GFR in the kidneys after operation ±s

因素年龄（岁）性别高血压糖尿病BMI（kg/m2）R.E.N.A.L 评分WIT（min）手术时间（min）术中出血量（mL）病理类型肿瘤部位分组＞60≤60男女有无有无≥28＜28中分组低分组≥25＜25≥105＜105≥100＜100恶性良性上极中极下极例数25 38 43 20 25 38 23 40 14 49 28 35 29 34 35 28 40 23 48 15 25 20 18患肾GFR 变化14.34±4.61 9.40±5.02 11.62±5.24 10.80±5.84 13.00±4.80 10.27±5.56 12.19±3.98 10.88±6.07 14.41±4.71 10.49±5.31 13.70±5.44 9.48±4.64 15.44±3.20 7.87±4.37 11.57±5.37 11.09±5.54 12.31±5.54 9.71±4.83 11.62±5.25 10.51±5.98 10.32±5.16 11.43±5.18 12.72±5.94 t/F 值3.950 0.555 2.010 1.030 2.493 2.698 7.927 0.345 1.873 0.690 1.038 P 值＜0.001 0.581 0.049 0.307 0.015 0.002＜0.001 0.731 0.066 0.493 0.361

表3 影响术后术肾功能变化的相关因素的多元线性回归分析Tab.3 Multivariate linear regression analysis of related factors affecting postoperative renal function

3 讨论

近年来，PN 已逐渐替代RN 成为T1a 期肾肿瘤的标准治疗方式，在临床上得到广泛应用［6-8］。尽管与RN相比，PN可保留肾单位，但术后肾功能损害也是常见的，尽管这种损害是暂时性的，但在手术后的第1天，临床上GFR明显下降了16%～30%［9］。最近发布的AUA 指南认为在管理肾肿瘤患者时必须考虑肾功能的预后，它明确指出，医师需评估术前肾功能、CKD 分期、尿蛋白检查和向患者讲解对肾脏肿块手术干预的意义［10］。目前认为，影响PN 术后肾功能恢复的主要因素包括年龄、性别、肿瘤大小及复杂性、术前肾功能水平、手术方式、WIT、剩余肾组织体积等［11］。一项关于RN、PN、消融及主动监测对于肾功能预后的Meta 分析显示，与PN 相比，RN后eGFR下降10.5 mL/（min·1.73 m2），CKD ≥3期或更差、甚至发展为终末期肾病的风险很高，尽管所有的PN 及RN 发生急性肾功能不全（acute renal insufficiency，AKI）的风险是相似，但研究表明T1a期行RN 后AKI 发生风险较高［12］。

我院自2016年6月至2018年6月共有63例行LPN的患者，其中2例为双侧肾肿瘤患者，分期行LPN，1例患者因术后出现出血，行患肾根治性切除术，1例为孤立肾患者，此4例均未纳入此次研究。相关研究表明PN 术后3个月肾功能处于最低点，此后逐渐恢复并趋于稳定［13］。DAWIDEK等［14］对行腹腔镜或机器人辅助的PN 患者的术前、术后3 d、6～12 周和1年的肾功能进行评估，结果发现术后6～12 周的肾功能恢复最佳相当于1年的长期恢复。因此本研究选取LPN术后3个月作为参考点，收集患者年龄、性别、BMI、WIT、手术时间、R.E.N.A.L 评分、双肾术前及术后3个月的GFR、病理类型、伴随疾病（高血压、糖尿病）、术中出血量、肿瘤部位、血肌酐等临床资料，分析影响患肾GFR恶化的危险因素。以往多采用血清尿素氮和血肌酐作为评估肾功能的指标，但肾功能损伤＜50%时，血肌酐一般无明显变化，而GFR 是反应肾小球滤过的直接指标，肾核素扫描中放射性示踪剂99mTc-DTPA 几乎完全被肾小球滤过，测定其清除率能准确反映GFR［15］。本研究也发现术后3个月血肌酐较术前无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），而术后患肾GFR 平均下降（11.36±5.40）mL/min，差异有统计学意义（P＜0.001），因此将GFR 作为评估患者术前及术后肾功能变化的指标。由于国内外文献中对于手术时间及术中出血量暂无明确界限，本研究中均取中位数为分界值进行分组。

本研究中单因素分析结果显示，年龄、高血压、BMI、R.E.N.A.L 评分、WIT、术前患肾GFR 水平与术后早期肾功能恶化具有相关性，而多因素分析结果表明，年龄、R.E.N.A.L 评分、WIT、术前患肾GFR 水平是LPN 术后早期肾功能恶化的独立危险因素。MASHNI等［16］报道患者年龄和术前eGFR对PN 后CKD的发展有显著相关性。WINER等［17］对387例行PN 患者的基本资料进行回顾性分析，单因素结果显示：高龄、大肿瘤、男性、吸烟和高血压与术前GFR 降低有关，多因素分析中显示高龄、术前低水平eGFR和WIT 是术后肾功能下降的独立预测因素，其年龄分组依据中位数60.1岁为界限。另外，其研究结果还表明术后肾功能恢复可持续12个月。然而，SATASIVAM等［18］研究表明，这些合并症也可以影响PN 后的功能恢复，与没有这些合并症的患者相比，糖尿病和高血压患者在PN 后更容易出现GFR 下降。唐刚等［19］研究显示只有年龄＞60岁时才有肾功能损害。在本研究中，单因素及多因素结果均表明高龄是术后GFR下降的危险因素，而高血压只在单因素分析中表现出与术后GFR 恶化具有相关性，这与相关文献报道基本一致。另外，在收集资料时发现同时合并高血压及糖尿病的患者术前总GFR 均高于合并高血压或合并糖尿病的患者，而且患有高血压或（和）糖尿病时间越长，术前总GFR 下降越明显，但由于样本数量较少，未给予单独分析。

瓦斯里江瓦哈甫等［20］发现术后5年的BMI 变化差值及术前eGFR 是预示术后eGFR 改变的显著因素，术后1年组及3年组结果差异无统计学意义，其未研究术前BMI对术后肾功能恢复的影响。REINSTATLER等［21］报道BMI 是肾切除术后肾功能下降的重要预测指标。肥胖可导致肾小球高滤过、肾血浆流量增加、滤过分数及肾小管对钠的重吸收增多，这是导致肥胖相关性肾小球病发生的重要机制［22］。本研究中，依据《中国成人肥胖症防治专家共识》［23］，将术前患者分为肥胖（BMI ≥28 kg/m2）及非肥胖组，单因素结果显示肥胖与术后患肾GFR 下降显著相关，但多因素分析结果则表示差异无统计学意义。

本研究收集63例患者的R.E.N.A.L 评分为4～9 分，将其分为低分组和中分组，分析结果结果显示中分组术后患肾GFR 下降明显，二者之间差异有统计学意义，多元回归分析也表明R.E.N.A.L评分≥7 是术后患肾GFR 下降的危险因素。MIYAKE等［24］评估R.E.N.A.L 评分在48例行RAPN的患者术后早期肾功能变化的影响，结果显示R.E.N.A.L 评分有助于预测术后肾功能的变化。OKHUNOV等［25］研究表明中度及高度复杂肾肿瘤术后肾功能较低度复杂肾肿瘤均有显著变化，而二者之间肾功能变化差异无统计学意义。目前国内文献关于R.E.N.A.L 评分对于术后肾GFR 变化的影响报道较少，主要报道R.E.N.A.L 评分对手术风险的评估及手术方式的选择［26-27］。然而MUFARRIJ等［28］对92例行RAPN的患者依据R.E.N.A.L 评分将其分为低、中、高3 组，比较3 组在热缺血时间、平均失血量、手术时间、住院时间、肾小球滤过率的变化等指标之间的关系，结果显示三者之间差异无统计学意义，是否能用于预测手术结果仍需进一步验证。

我院肾肿瘤患者均在单独阻断肾动脉的前提下行LPN，术中WIT 平均为（23.52±4.72）min，WIT的最小值为11 min。肿瘤切除过程中，肾脏血流的阻断及重建后的缺血再灌注损伤已被证明与急性肾损伤和慢性肾损伤有关，因此，术后肾功能的恢复程度与WIT是相关的［29］。然而，最近有文献［30］报道，WIT 对于PN 术后肾功能的恶化及CKD的发生率无关或仅起次要作用，肾实质的保留才是PN 后肾功能恢复的重要因素。LEE等［31］发现长时间的WIT 并不是一个术后发生CKD的独立预测因素，且不是PN 后肾功能恶化的独立预测因子。除此之外，还将患者分为5个亚组，评估热缺血时间达到50 min的影响。结果表明，PN 后远期肾功能主要取决于保留肾实质的数量和质量，虽然缺血的类型和持续时间仍是最重要的可变因素，但并不值得进一步评估。然而，曹靖等［32］将WIT分为＜20 min、20～30 min 及≥30 min，分析WIT 对于LPN 术后早期肾功能的影响，结果显示WIT 是LPN 术后早期肾功能早期损害的主要因素，且缺血时间越长，术后肾功能恢复越缓慢。有研究表明WIT 最好控制在25 min 以内，如果超过25 min，不但导致术后残余肾脏出现不可逆的弥散功能障碍，而且会使术后术肾前3个月肾功能出现不可逆损伤［32］。本研究将WIT 分为≥25 min 及＜25 min，单因素分析显示WIT 与LPN 术后早期肾功能下降有相关性，多元线性回归分析也显示WIT 是LPN术后早期肾功能下降的独立危险因子。本研究虽然目前WIT 对于远期肾功能的影响持怀疑态度，但对于术后早期肾功能损伤是肯定的，研究早期肾功能损害的WIT 临界值仍具有重要意义。

综上所述，笔者认为LPN 术后影响患肾功能恢复的独立危险因子包括年龄、WIT、R.E.N.A.L 评分、术前患肾GFR 水平。此次研究中未将保留肾实质体积作为相关因素纳入分析，且完成所有LPN 非同一术者，对分析结果难免产生偏倚，另外，本次分析样本量较少，因此，对于LPN 术后早期患肾功能恢复的影响因素仍需要大样本进一步评估。