正压接头应用于有创血压监测通道采集血标本的临床观察

潘佩珍，李玲，卢小凤，严凤娇，蒋艳梅，罗聪

（中山大学附属第一医院 心血管儿科，广东 广州 510080）

有创血压监测是将动脉导管置入到动脉中直接测量动脉内血压的方法，它能及时体现血压变化，有助于麻醉和重症监护过程中的及时管理，同时为临床上血液标本的采集提供了便利，减少病人反复穿刺的痛苦。然而经常规使用肝素帽接头在有创血压监测通道采血操作可能造成的血栓发生、导管堵塞、导管相关性感染[1]及血液外漏污损床单位事件等不良后果在临床上困扰着相关科室的医护人员。近年来，一种全新的静脉留置针输液系统即正压无针输液接头广泛应用于临床并取得了较传统肝素帽接头静脉留置针更好的效果，而正压接头应用于有创血压监测通道采集血标本的报道极少。本文回顾性评价本院心血管儿科重症监护室（intensive care unit,ICU）2014年7月-2017年5月正压接头及传统肝素帽接头在有创血压监测通道采集血标本时的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院心血管儿科外科手术患儿245例，其中男139例，女106例。245例患儿均于术中留置动脉留置针监测血压，回心血管儿科ICU后在动脉穿刺点近端处三通旋塞连接接头用于抽取血样，其中使用正压无针接头患者（实验组）108例，男54例，女54例，动脉置管天数（3.36±4.11）天；普通肝素帽患者（对照组）137 例，男81例，女56例，动脉置管天数（3.20±5.07）天，245例患儿凝血功能均处于正常水平，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经院伦理委员会批准，所有患儿家属均签知情同意书。

1.2 材料

两组留置针均采用江苏碧迪医疗器械有限公司生产的BD动脉留置针，实验组使用贝朗医疗用品公司生产的REF415126凯赛特正压接头连接动脉管路的三通旋塞，固定材料均选用3M透明贴，对照组采用深圳医学新技术有限公司生产的SCW-GSM无正压肝素帽连接动脉管路的三通旋塞，动脉冲洗装置为爱德华生命科学公司生产的PX260一次性压力传感器。在穿刺成功后，应立即连接冲洗装置，压力袋内的肝素盐水(配置浓度为2～4 u/ml)，24 h更换1次。压力袋外加压至300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），主要起抑制动脉血反流的作用。

1.3 操作方法

1.3.1 消毒方法 有创血压监测套件上可见两个三通阀，一个远离穿刺点，与压力传感器及管路冲洗阀门直接连接，便于传感器校零，一个靠近穿刺点，便于采集血液标本。操作时，用酒精棉片分别摩擦消毒接头的横断面与侧面，消毒摩擦次数大于10次[2]。

1.3.2 抽血方法 对照组：消毒肝素帽，用1号注射器针头刺入硅胶片，旋转三通旋钮，使患者端导管与注射器相通，轻轻回抽注射器，将管路内的冲洗液及血液抽出约4 ml[3]；同样方法，用2 号注射器轻轻回抽相应血量的标本，然后旋转三通旋钮，使患者端导管与冲洗装置的传感器相通，牵拉灌注阀将导管内的血液冲洗至患者体内。1号注射器再次刺入硅胶片，旋转三通旋钮，将冲洗装置的传感器相通与肝素帽接头相通，边牵拉灌注阀边回抽1号注射器将接头内的残留血迹及气体冲洗至注射器，丢弃1号注射器于锐器盒。2号注射器血样送检。

实验组：直接将注射器乳突与无针接头的鲁尔接口连接，操作步骤同对照组。采血全过程，无需针头。

1.4 观察指标

每次交接班前后进行评估并记录。用注射器回抽不畅有阻力均视为堵管；正压接头或肝素帽与动脉通路接头处有血凝块为接头处血栓；正压接头或肝素帽内有小气泡为空气残留；穿刺部位皮肤红肿、压痛及渗出，判定为针道感染；临床有感染症状，导管尖端培养阳性则判定为导管相关性感染[4]；针刺伤为采用该输液系统时的任何相关操作所致的意外针刺伤。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料如接头处血栓例数直接计数法计算，两组间频率比较采用χ2检验，用比值比（OR）及其95%可信区间（CI）表示相对风险度。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

实验组发生血栓、空气残留事件的几率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组均未发生堵管及感染现象，见表1。

表1 两组血栓、堵管、空气残留、感染及针刺伤情况比较 例（%）

3 讨论

正压接头指设计为不需针刺即可反复向输液管路输送或抽取液体的一类输液接头。肝素帽主要由缩紧座和胶片组成，能经受反复穿刺而保证不漏液，临床上一般与动静脉留置针配套。

有创动脉监测通路采用肝素稀释液持续冲管，冲洗压力持续保持在300 mmHg，此压力可使冲管液以2～4 ml/h的速度向留置管道内持续输注。本研究显示，两组在动脉管路堵管率比较无统计学差异。而李美娟等[3]报道表明在静脉通路中使用正压接头比肝素帽接头发生回血率和堵管率明显降低。这与动脉通路持续加压冲管有关，只要保持加压压力足够，管道堵管率几率低，本研究与陈小潍等[5]报道一致。

在更换接头或采集血标本时，空气很容易进入管路停留在三通开关接头内。残留的空气不仅能引起空气栓塞，还会影响测压数值。无针接头完全密闭，接头内有活塞式分隔膜、弹性内芯压缩，且为环流式冲洗设计，空气难以进入。肝素帽为半密闭式设计，空气进入的几率比正压接头大。本研究中实验组5例空气残留，对照组有20例，P＜0.05，有统计学意义。

经有创血压监测通道抽出血样后，应边牵拉灌注阀边回抽将接头内的残留血及气体冲洗至注射器，不可将回抽出来的血液重新注入动脉管路，以避免血栓及空气进入动脉。冲洗后仍有血液残留的接头予以重新更换。正压接头在采血完毕时，注射器与接头分离的瞬间可产生持续正压（体外试验为0.29 kPa）将液体向前推动，正压接头残余体积很少仅为0.2 ml,环流式冲洗更彻底、透明外观易于观察，从而避免血液回流到接头形成血栓。本研究中冲洗接头后血液残留在肝素帽的有40例，正压接头有2例，P＜0.001，有统计学意义。一旦接头处残留血未能抽出应及时更换肝素帽或正压接头。肝素帽更换频次大于正压接头，增加了工作量及经济成本，更换接头次数增加，空气进入的几率增大。

有创动脉血压通路诱发的感染通常主要是由于导管直接与血管相通，破坏了皮肤的屏障作用，导管放置时间长，细菌容易通过三通或压力传感器进入体内。用分隔膜无针密闭输液接头能有效控制感染的发生，且每次可连续使用72 h，因为分隔膜无针接头具有光滑的曲面设计，每天连接输液管路时容易被彻底消毒[6]。范燕华等[7]的META分析指出正压接头可以显著降低使用浅静脉留置病人静脉炎的发生率。本研究中实验组动脉置管（3.36±4.11）天，对照组动脉置管（3.20±5.07） 天，两组患儿未见动脉穿刺处红、肿、动脉炎现象，这与本院严抓感染控制，严格遵守无菌操作技术有关（密切观察穿刺部位有无出血，防止细菌从导管入口进入血液而导致逆行感染发生菌血症及败血症；三通开关处应用无菌巾包好，24 h更换）；也可能与笔者并没有常规行导管尖端细菌培养有关（拔管后要进行常规导管尖端细菌培养，置管时间不能超过l周）。

护士针刺伤主要发生在注射或采血时、注射或采血后处理注射器的过程中。本研究中对照组针刺伤2例。正压接头护士不需接触针头避免了针刺伤，而肝素帽仍需针头穿刺胶片方可采血增加了针刺伤的几率。

在ICU中经有创动脉监测通路采集血标本时，与原有的肝素帽相比，正压接头能协助护理人员有效地进行采血，因无需针头连接，可保证患者治疗及时并保护护士免受针刺伤。正压接头环流式冲洗设计和密闭式装置，较肝素帽接头具有更低的残留空气、血栓、感染等事件的发生率，100%预防针刺伤，具有良好的有效性和安全性，降低了护理工作难度，可广泛推广使用。