三种微创术式治疗对嵌顿性输尿管上段结石患者肾功能、血清CAT、GSH-Px、MDA、ROS水平及炎症因子水平的影响

徐小涵 唐贤富 郑兴明 蓝建华 杨海 唐超来 袁文强

嵌顿性输尿管上段结石临床治疗难度大，传统的体外冲击波碎石术难以奏效［1］。目前常采用经尿道输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URL）、微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）三种微创术式对嵌顿性输尿管上段结石进行治疗，但这三种微创术式疗效及安全性存在一定差异，对于选择何种术式最理想尚存争议［2-3］。本文主要分析好述三种术式治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效及对患者肾功能、氧化应激反应、炎症因子水平的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2014年3月-2017年3月收治的嵌顿性输尿管上段结石患者120例为研究对象，均符合《泌尿外科疾病诊断标准》［4］中相关诊断标准，纳入标准：①主诉患侧腰部或上腹部持续钝痛、阵发性剧烈绞痛，可放射至同侧下腹部或阴部，且有肉眼血尿或镜下见血尿，患侧肾区叩击痛；②单侧发病，结石位于第4腰椎下缘以上，停留在同一部位至少8周，导致输尿管梗阻；③经B超、CT或尿路平片、静脉尿路造影等检查证实；④本研究经院伦理委员会批准，且患者知情。排除标准：①合并严重肾盂积水继发感染或脓肾、脊椎下畸形下肢功能障碍者；②合并高血压、糖尿病等严重内科疾病者；③存在盆腔外伤史、盆腔手术史或妊娠者。依据手术方法将其分为URL组、MPCNL组、RLU组，纳入病例数分别为50例、40例、30例，三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，详见表1。

表1 一般资料比较

1.2 手术方法

本研究所用器械为Wolf F8/9.8输尿管镜，F14肾镜，激光是爱科凯能60 W钬激光，EMS气压弹道碎石机。

术前充分了解患者全身情况、结石位置、形状、数目及肾积水与肾功能、是否合并尿路感染等，做好全面检查。

MPCNL组：行气管内插管全麻或连续硬膜外麻醉，取完全仰卧位或斜卧-截石位。向患侧输尿管内插入F6输尿管导管至结石，后改为俯卧位，于B超引导下在腋后线及肩胛下角线间第12或11肋间隙穿刺肾中盏，以筋膜扩张器扩张至F18，置入短输尿管镜，通过肾盂找到并进入输尿管上段，以气压弹道碎石机击碎结石，一般从周边开始碎石，功率 0.6～1.0 J，频率 10～20 Hz，碎石呈细小颗粒或粉末状，随水流冲出，应用取石钳取出较大碎石块后，处理肾结石，防止双J管及肾造瘘管。若在肾瘘通道制作时产生较多凝血块或脂肪组织块影响视野，则以取石钳将其清除。术后观察生命体征及造瘘口渗血、渗液情况，注意体温变化，给予抗生素预防感染。

RLU组：采用气管插管全麻，取健侧90°卧位，垫高腰桥。于腋中线髂嵴上2 cm作一横行2 cm皮肤切口，使用血管钳交叉钝性分离各肌层至腰背筋膜，打开气囊充气500 mL后取出水囊，于腋后线髂嵴上两横指、髂前上棘前内上方两横指各插入一Trocar，通过腋中线Trocar放入腹腔镜，另2个Trocar放置操作器械，腹膜后间隙充入CO2气体，压力1.596～1.995 kPa（12～15 mmHg）。推开肾旁脂肪，显露侧锥筋膜，找到输尿管并游离，钳夹时质地较硬者为结石，取出结石，术者左手用无创抓钳固定结石及输尿管，电钩纵行切开输尿管，并剜出结石或以分离钳取出结石，如结石较大，可先置入拾物袋，术毕经下腹壁Trocar切口取出。术毕以3-0无创可吸收线间断缝合输尿管，盐水冲洗术野，放置腹膜后引流管，定期复查。

1.3 观察指标

①比较三组结石清除率（术后3 d内行膀胱造影及B超、CT等检查，残余结石长径≤3 mm，认为结石可自行排出，视为结石清除）、手术一般情况（手术时间、住院时间）；②比较三组手术前、术后3 d的BUN、SCr、明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL）水平，评估其肾功能；③取术后24 h患者循环静脉血4 mL，其中2 mL离心分离血清后采用MAGLUMI 1000全自动化学发光免疫分析仪检测CAT、GSH-Px、MDA、ROS水平，另2 mL应用酶联免疫吸附试验测定TNF-α、CRP水平，试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司；④比较三组术后6个月内并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取χ2检验，计量资料以±s表示，组内计量资料比较采用配对样本t检验，组间计量资料比较采用独立样本t检验及单因素方差分析，术后氧化应激指标与炎症因子水平的相关性采用Pearson相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结石清除率、手术一般情况比较

本资料患者术后均获3～12个月随访。URL组结石清除率、手术时间、住院时间低（短）于MPCNL、RLU组，MPCNL组手术时间短于RLU组，住院时间长于RLU组（P＜0.05），详见表2。

2.2 术后并发症发生率比较

三组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表2 结石清除率、手术一般情况比较

表3 术后并发症发生率比较 n

2.3 氧化应激与炎症因子水平的相关性分析

Pearson相关性分析发现，三组术后CAT、GSH-Px与 TNF-α、CRP均呈负相关，而 MDA、ROS与 TNF-α、CRP均呈正相关（P＜0.05），详见表4。

表4氧化应激与炎症因子水平的相关性分析指标

2.4 手术前后氧化应激、炎症因子水平比较

术后24 h三组过氧化氢酶（catalase，CAT）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）均 下 降 ，而 丙 二 醛（malonaldehyde，MDA）、活性氧（reactive oxygen species，ROS）、炎症因子/［肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）］、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）水平均增加，且URL组术后GSH-Px高于MPCNL组、RLU组，而MDA、CRP低于MPCNL组、RLU组（P＜0.05），详见表5。

2.5 手术前后肾功能比较

URL组术后3 d的NGAL高于其他两组（P＜0.05），而三组BUN、SCr在手术后均下降，但组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），详见表6。

3 讨论

近年来，国内人群泌尿系统结石患病率呈上升趋势，而输尿管结石占泌尿系统结石33%～54%，其中嵌顿性输尿管上段结石多为输尿管黏膜粘连或被息肉包裹，因此是临床泌尿外科较棘手的问题［5］。外科治疗嵌顿性输尿管结石主要采用ESWL术、URL术、MPCNL术、RLU术，ESWL术治疗可获得满意疗效，副作用及并发症发生率均较低，但输尿管所处的解剖部位特殊性，会影响输尿管结石定位及冲击波能量的充分利用，因此ESWL术仅适用于单纯输尿管结石直径≤1 cm、停留时间短及无明显梗阻者，对于嵌顿性输尿管结石多需采用URL术、MPCNL术、RLU术等微创术式［6］。URL术创伤小、术后恢复快，MPCNL术可处理所有输尿管上段结石，越接近肾盂越容易处理，术后住院时间短，但手术技术难度大，需留置肾造瘘管，患者术后自述不适症状较多，造成住院时间延长，有肾脏大出血或尿脓毒血症风险，此外随腹腔镜光源系统不间断改进，操作技术进步和完善，RLU术也已发展到可进行从肾上腺到精囊的泌尿系统器官切除与进行复杂的重建手术［7-9］。

本研究对比了URL、MPCNL、RLU三种微创术式治疗对嵌顿性输尿管结石的疗效，结果显示URL组结石清除率、手术时间、住院时间低（短）于MPCNL组、RLU组，MPCNL组手术时间短于RLU组，住院时间长于RLU组，这与蒋廷森［10］的研究结果相似。证实URL术治疗嵌顿性输尿管结石手术创伤小、术后住院时间短、恢复快，该术利用人体自然腔道，因此操作简单，手术创伤小，但术中结石可能向上漂移，结石清除率较MPCNL、RLU稍差；MPCNL术手术创伤较大，对术者要求高，结石清除率高，可同时处理同侧肾结石与肾盂输尿管交界处狭窄，但住院时间较长，手术仍存在出血及周围脏器损伤风险；RLU术有失血量少、疼痛轻、结石清除率高、恢复快、住院时间短等优点，但手术难度相对较高，创伤较URL、MPCNL术大，术中也有可能发生结石漂移至肾内，因此要求术者熟练掌握腹腔镜技术［11］。手术操作、术后留置导管的牵拉及对输尿管的损伤等，均为重要的应激源，会造成患者术后早期应激状态及肾功能损伤，其中NGAL为一种由中性粒细胞与某些上皮细胞表达的微量转铁蛋白，肾损伤后其浓度会迅速升高［12］。本次研究显示URL组术后3 d NGAL高于MPCNL组、RLU组，三组术后BUN、SCr均下降，但组间对比差异无统计学意义，因此三种微创术式均可能损伤患者肾功能，尤其是URL术对肾功能影响较明显，这可能是因为URL术会增加肾盂压力，术中过大的肾盂压力引起肾小球滤过率下降，造成肾功能损伤，而MPCNL术经皮建立的通道引流更通畅，造成肾盂压力相对较小，RLU术对肾盂压力也较小。生理状态下机体氧化、抗氧化系统处于平衡状态，在外科创伤、感染发生后，机体氧化应激反应加剧，氧化产物增加、抗氧化物质被大量消耗，加重炎症反应，其中MDA为最主要的氧化产物，其水平升高说明机体氧化应激反应增加，CAT、GSH-Px则是临床研究较多的抗氧化物质，在炎症反应发生早期其含量反应性增加［13］，本研究Pearson相关性分析发现，三组术后CAT、GSH-Px与 TNF-α、CRP 均呈负相关，而MDA、ROS与TNF-α、CRP均呈正相关，说明三种手术下导致的氧化应激与炎症反应水平密切相关。三组术后24 h CAT、GSH-Px均下降，而MDA、ROS、TNF-α、CRP 水平均增加，且 URL组术后GSH-Px高于MPCNL组、RLU组，而MDA、CRP低于MPCNL组、RLU组，这与石英等［14］的报道结果相近，因此URL术引起的氧化应激反应及炎症反应可能较MPCNL术、RLU术少，随输尿管镜工艺的改良及钬激光碎石的普及，如F6/7.5甚至更细小口径输尿管镜的使用，有望更进一步减小URL术的创伤，提高其治疗输尿管上段结石的成功率。本研究结果显示三组术后并发症发生率比较差异无统计学意义，因此三种微创术式治疗安全性相当，泌尿外科医师应根据结石大小、位置、有无炎性息肉包裹、所拥有设备及技术熟练程度，结合患者意愿选择合适术式［15］。

表5 手术前后氧化应激、炎症因子水平比较

表6 手术前后肾功能比较

综上所述，URL、MPCNL、RLU三种微创术式治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效相似，均可能影响患者肾功能、氧化应激水平及炎症因子水平，应根据情况选择术式。