现代医院管理制度下县级公立医院如何做好医保物价管理

侯小菊

十九大报告中指出要建立健全现代医院管理制度。新医改政策下，县级医院面临机遇与挑战。分级诊疗政策下，县级医院能力建设是分级诊疗战略的重头戏。如何抓住机遇，提升自身服务水平，正确运用医保物价政策，做好公立医院物价医保管理，也是现代医院管理制度的要求。

全国148家医院被选为建立健全现代医院管理制度的试点医院。在现代医院管理制度下，公立医院改革要求保持公益性的前提下，在提升医疗服务质量和能力的同时，做好医院的医保物价运营管理，才能增强医院核心竞争力，更大程度的让利于民。

一、规范诊疗行为，成立医保物价联合管理委员会

国家医疗保障局将拥有医药定价、医药器械采购、医保支付三大功能。医疗服务价格是医疗保险基本诊疗目录的基础，医保的有效管理能够规范医疗服务行为。医保与物价工作是医院医疗管理的政策抓手，医保管理与医院经济运营管理关系密切，涉及医院运营各个环节，每项绩效运营经济指标的有效实施都离不開医保物价的杠杆作用。物价办与医保办两部门密切配合，积极协作，将有力推动医院规范物价管理，更为患者提供质优价廉的医疗、医保服务。成立医保物价联合管理委员会，每个季度召开医保物价联合管理委员会会议，对医疗服务收费行为实施有效监督评价，促进和谐医患关系。

二、合理控制费用，充分发挥医保物价的监督职能

医保是把双刃剑，积极调整利益导向，完善便民惠民、扶助、救助政策，严格执行基本医疗保险服务协议才能实现医院良性发展。按照物价部门核定的标准和医保规定的准入报销范围进行阳光透明收费，杜绝多收费、分解项目收费、不按医嘱收费、大检查、大处方等现象的发生。积极开展单病种管理，医保政策物价政策在医院显著位置公示，药品、耗材实施招标采购，采取国产优先，加强大型医疗设备及高值材料的价格管理，确保大型设备价格公开、透明，自觉接受患者监督。在今年2019年2月23日的焦点访谈栏目中视频辅助用药：从滥用到规矩用，国家卫生健康委员会医政医管局副局长焦雅辉说：“我们的目标永远都是要合理用药，这种费用腾出来的空间，用于调整医疗服务价格，用于薪酬制度的改革，同时又降低老百姓的用药负担，国家医保的经费也保证它能够真正用在刀刃上。”。按照国家卫生健康委通知要求加强辅助用药临床应用管理，努力实现安全有效经济的合理用药目标，制定医疗机构辅助用药目录。

三、制定战略目标，配套设计可持续发展的指标

新形势下医疗卫生事业发展面临多个瓶颈：不同社会保障类型的人群医疗保险基金支付的比例差异较大;在两票制实施后，基本药品、急救药品、精神类药品的价格上涨过快;新型耗材的发展较快，医疗保险支付目录相对滞后，给医保管理提出了严峻的考验。在医保基金结算在保持公立医院公益性质的前提下，控制医疗费用上涨，需要因地制宜针对不同科室、不同性质给各科室制定科学合理的次均费用、人均定额、药占比、耗材占比等战略目标任务，树立全院医保规范意识、控费意识，实现可持续发展，避免医疗行为短期化。

在超出医保统筹定额基金范围内，要对不合理用药、不合理检查、收入结构进行分析，给医院管理提供合理建议，规范医务人员医疗行为，严格控制医药费用增长幅度，同时规范收费管理，杜绝乱收费行为。

四、定期进行培训通报，做好指标分解和分析评价

为了帮助临床科室管理人员了解政府医药价格改革举措，积极采取适应新形势的经济管理手段，对医保结算考核方式、医保总额结算制度、异地就医结算制度、医保内部管理制度、价格公示、投诉接待管理、一日清单制度、新增医疗服务项目申报制度、河北省医保报销目录（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）、起付线、封顶线、最高支付限额、城市公立医院改革管理办法、可另收费一次性材料、自主定价等最新政策等定期进行培训。每月将联合检查的结果进行全员通报和质量晾晒，对医保扣款和病历检查存在的常见问题提出改进措施，督促科室进行限期整改。

五、依靠信息网络，实现互联网分级诊疗的原则

互联网+医疗健康诊疗是一个新型的业态，医改就是要解决医疗资源缺乏且分配不均的问题。分级诊疗、医联体给患者就医提供了极大的便利，实现医疗资源贯通，信息互通共享，也能有效扩大医院的医疗收入，扩展服务范围。慢病、家庭医生与医联体的发展，医保物价监督管理需要信息网络大数据分析的支撑。

六、提升自身素质，适应现代医院制度发展需求

现代医院管理制度下，作为医保物价管理人员，需要树立终身学习的目标。在熟悉医保物价政策的同时，还需要熟练掌握医学基础知识、财务知识、药理知识、病案编码，熟练掌握信息化数据，做好数据分析工作，为Drgs推行、医保付费、绩效指标考核提供合理依据，为规范医生服务行为提供有效监督。（作者单位：承德市双滦区人民医院）