认识无痛分娩

徐铭军 贾璐文

医学界用来缓解疼痛的药物主要是阿片类药物和非甾体类抗炎药，在人类历史上的应用已超过一个世纪。当疼痛成为一种负担，会造成身心损害，引发焦虑和抑郁。而孕产妇作为特殊群体，分娩镇痛实施之初虽然困难重重，但近些年在中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的大力推广下，在“康乐分娩镇痛全国推广项目”和“快乐产房·舒适分娩”等公益活动的推行之下，各地区正逐步开展，越来越多的产妇真切地感受到无痛分娩带来的益处，国家卫健委也发声拟定分娩镇痛试点，分娩镇痛的实施已成星火燎原态势。

无痛分娩在医学上又称为分娩镇痛。认识无痛分娩，就要从产痛机制、产痛危害、镇痛方法和机制、镇痛对产程进展和分娩方式的干扰、镇痛对胎儿和新生儿结局的影响等全方面了解。

产痛的机制

产痛的产生机制是随着产程进展发生动态变化的。在第一产程中，产痛主要来自于子宫的节律性收缩，子宫肌纤维受到牵拉，通过盆腔内脏C和A8神经纤维将痛觉信号传导至TlO-Ll脊髓后角，随后脊神经上传至大脑中央后回痛觉中枢，使产妇感到剧烈疼痛。与此同时，膀胱、直肠及坐骨神经受到压迫牵拉，也会出现腰背部、骶尾部、臀部、大腿根部的牵扯痛。第一产程产痛是典型的内脏痛，其特点为疼痛性质诉说不清，疼痛部位游离不定，疼痛间歇性发作，持续性加重。在第二产程中，随着胎儿在产道的下降，先露部压迫盆底，子宫下段、宫颈、阴道和会阴牵拉扩张，这些刺激通过阴部神经传导至S2-S4脊髓节段，在大脑痛觉中枢产生产痛。第二产程是比较明确的躯体痛，疼痛性质是刀割样的锐痛，疼痛部位集中在阴道、会阴部位。第三产程胎儿已经娩出，疼痛主要来自会阴部的撕裂伤或缝合，疼痛已明显减轻，产妇更易忍受。

产痛的危害

适当的产痛可促进产力，增加分娩效果，但超过一定耐受程度则会对母体和胎儿造成不良影响。

产痛时产妇喊叫会增加氧耗，过度通气导致呼吸性碱中毒，母体胎儿均处于低氧血症状态，胎儿代谢性酸中毒。疼痛使产妇处于交感神经兴奋状态，儿茶酚胺水平上升，血压、心率增高，加重了心脏负担，同时母体基础代谢率和氧耗随之升高，不利于子宫胎盘循环的供血、供氧。此外，产痛剧烈的产妇内心也备受煎熬，精神状态不佳，影响进食，加之疼痛引起神经、内分泌改变，使产程明显延长，宫缩乏力，亦增加了产后出血、胎儿窘迫及剖宫产的风险。

镇痛方法

理想的分娩镇痛技术是操作方便，起效迅速，效果确切，能维持整个分娩过程，可以满足产妇的个体化需求，并且不影响宫缩、产程进展，對胎儿安全，副作用小。目前应用于临床的分娩镇痛方式主要分为药物性和非药物性，一般根据产妇自身条件及意愿，经由产科医师和麻醉医师综合评估，倡导多模式镇痛，采用适合每位产妇的镇痛方式。

非药物性分娩镇痛方法有经皮电刺激（TENS）、针灸、拉玛泽生产呼吸法、水中分娩、导乐分娩等。临床上常作为辅助镇痛方法，不能从本质上解除疼痛。

药物性镇痛可以有多种给药途径，比如肌注杜冷丁、吸入笑气、静脉分娩镇痛，但是镇痛效果往往大打折扣。最新的Cochrane系统评价包含40个临床试验、11000位产妇，进一步证实了椎管内镇痛是缓解分娩痛的金标准，是目前全球最通用和认可的镇痛方法。除了提到的硬膜外镇痛，椎管内镇痛还包括脊髓-硬膜外联合镇痛、连续腰麻镇痛。

镇痛对产程进展的影响

影响产程进展的因素除了产道、胎儿、精神心理因素，最重要的就是产力。产力包括子宫收缩力和腹壁肌、膈肌、肛提肌收缩力。

宫缩受神经支配，主要来自交感神经系统。子宫的肾上腺素能神经有两种，其中短肾上腺素能神经纤维位于子宫颈阴道结合部，能释放去甲肾上腺素，控制和调节子宫活动。所以椎管内镇痛即使阻滞了支配子宫的所有外部神经，短肾上腺素能神经元功能仍维持原状，发生有规律的宫缩。此外，宫缩还受内分泌激素调节，包括缩宫素和前列腺素。分娩发动后母血中缩宫素逐渐增加，在胎儿娩出前达峰值。

早年发表的一项研究显示，实施椎管内镇痛后，第二产程平均持续时间为1小时10分钟，长于Friedman曲线（39分钟）和Zhang新产程图（53分钟），这与局部麻醉药阻断了感觉运动神经传导有关。一方面直肠压迫感减弱，影响产妇主动运用腹压，另一方面盆底肌张力下降，存在胎儿内旋困难的可能。但是2005年后的研究发现，器械助产率、剖宫产率及分娩方式并无差异，这是由于使用了低浓度的局部麻醉药，采用了产妇自控镇痛模式。所以椎管内镇痛并不会对产程进展、分娩结局产生明显影响。

椎管内镇痛方式的选择有研究纳入了15年来10331位产妇所涉及的椎管内镇痛方式，发现不同镇痛方式间产程时长、胎儿娩出模式没有显著差异。临床上最常应用的就是硬膜外镇痛和脊髓一硬膜外联合镇痛。但有学者发现脊髓一硬膜外联合镇痛比单纯硬膜外镇痛在缩短第一、第二产程方面有显著优势，对此可能的解释是：①自主神经失调会导致产程延长，副交感神经由椎管内局部麻醉药阻滞，所以局部麻醉药用量较少的腰硬联合阻滞的产妇，其宫口扩张比单纯硬膜外阻滞的产妇快。②越来越多的研究证实，蛛网膜下隙注射阿片类药物能够降低母体循环中的肾上腺素水平，导致子宫出现剂量依赖性活性降低，因而减少了肾上腺素诱导的宫缩抑制，加快产程进展。③局麻药量较多时容易出现运动阻滞，一定程度上也会影响第二产程产妇用力。

镇痛时机的选择 有产妇认为早期镇痛延长了麻醉药物的暴露时间，担心会干扰产程进展、分娩结局。依据大量临床观察结果，按Friedman产程图中子宫颈口扩张3-4厘米作为活跃期拐点，小于3厘米实施椎管内镇痛与推迟镇痛直至宫口开至4厘米相比，并未增加器械助产率和剖宫产率，反而显著缩短了第一产程持续时间。

镇痛对胎儿的影响

胎儿心率变化能实时反映胎儿的安危状况。蛛网膜下隙注射阿片类药物能迅速达到镇痛效果，循环中B-肾上腺素能受体激动剂水平降低，a受体活性占据优势地位，因而子宫收缩性增加，过度刺激，子宫胎盘血流量相应降低，影响胎儿氧供，导致胎心下降。但是临床中可以通过改变体位、吸氧、应用宫缩抑制剂来有效改善。

镇痛相关副作用

椎管内镇痛使用阿片类药物可能会出现恶心、皮肤瘙痒，局部麻醉药对会阴部盆腔神经的阻滞可能阻断排尿反射，导致尿潴留。

此外，会阴撕裂伤在初产妇中很常见，与产后抑郁有高度相关性。队列研究发现，椎管内镇痛不是会阴撕裂的独立危险因素，反而能降低其发生的风险，并在撕裂伤处理中能够让产妇充分放松，有助于伤口缝合。近年的无痛分娩研究还证实，其可减少产后抑郁发生率。