采用“象限分区”法鉴定眶内壁与眶下壁骨折的法医学探讨

杨鹿鸣，孟祥蕊，李杨，刘春杰

（锦州辽希司法鉴定中心，辽宁 锦州 121000）

眶骨位于人体面部，骨质较薄，腔体属于锥形，包裹着人的眼球，在个体之间发生暴力冲突时，容易出现骨折。2014年1月1日起实施的《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《标准》）对眶内壁骨折与眶下壁骨折有着截然不同的评定结果。《标准》中5.2.5轻微伤标准d条款为眶内壁骨折；5.2.4轻伤二级标准f条款为眶壁骨折（单纯眶内壁骨折除外）；5.2.3轻伤一级标准g条款为两处以上不同眶壁骨折；一侧眶壁骨折致眼球内陷0.2 cm以上。根据《标准》条款可认定，单纯一侧眶内壁骨折为轻微伤，其他三面上、下以及外侧壁任一处骨折即为轻伤二级，两处以上不同眶壁骨折即为轻伤一级［1］。虽然各个眶壁的构成在解剖学上有阐述，但发生在眶内壁和眶下壁结合部的骨折没有明显界限，在做损伤程度评定时难以把握，鉴定意见容易出现分歧。因此，对于单纯的眶内壁、眶下壁以及合并骨折，进行准确认证、区别鉴定，在法医临床学鉴定中有着重要的实践意义。本文提出眶骨“象限分区”法，再结合影像学其他征象及成伤机制，综合判定出眶内壁或下壁骨折。

1 案例资料

案例1，男，35岁，于某年被他人打伤，就医查体：左下眼睑、颧部肿胀，触痛（+）。辅助检查：CT报告单示左侧眶壁骨折，累及下直肌（图1）。伤者2个月后进行法医学检查：左颧面部较右侧肿胀，阅伤后2 d CT片：可见左侧眶下壁骨折。

案例2，男，49岁，于某年被他人用啤酒瓶致伤左面部，伤后就医查体：左侧颞部可见一创口长4 cm，深达肌层，创缘不齐。辅助检查：CT报告单示左眼眶壁骨折。处置：局麻下行口腔颌面软组织清创缝合术。诊断：左眼钝挫伤。1个月后复查裸眼视力：右侧1.0，左侧0.5。诊断：左眼钝挫伤；皮肤裂伤缝合术后；左眼眶壁骨折。伤者未经骨折复位手术治疗，3个月后进行法医学检查：左眉弓外上额部见3.2 cm长斜形皮肤瘢痕，阅伤后1 d CT片：可见左侧眶内壁、眶下壁骨折（图2），眶内脂肪疝出，可见下壁至左上颌窦内软组织影，左眼下直肌增粗、迂曲，左眶偏下及外上方软组织肿胀。复查CT片可见左眼眶内壁、眶下壁骨折，眼周局部软组织肿胀消失，眶下壁骨折至左上颌窦内软组织影缩小（图3）。

图1 案例1左侧眶下壁骨折

图2 案例2左侧眶内壁、眶下壁骨折

图3 案例2伤后3个月复查眼眶CT

案例3：男，42岁，于某年被他人打伤左面部，伤后就医查体：左眼睑肿胀，皮下瘀血，瞳孔正圆，直径4.5 mm，对光反应迟钝。诊断：（1）左眼钝挫伤；（2）眶内壁骨折。辅助检查：CT报告单示左眼眶壁骨折。伤者未经手术治疗，3个月后进行法医学检查：左上下眼睑轻度水肿，双侧瞳孔不等大，左眼瞳孔直径3 mm，右眼瞳孔直径2 mm，伤者自述左眼视物模糊，有重影。阅伤后CT片：可见左侧眶内壁与眶下壁交界区骨折（图4），左眼球前、内后方积气。3个月后复查CT：可见左侧眶内壁、眶下壁骨折内固定术后。

图4 案例3伤后CT可见左侧眶内壁与眶下壁交界区骨折

2 讨论

2.1 眼眶解剖结构及眶壁骨折特征 眼眶为2个锥形骨腔，位于颅面正中垂直线两侧，左右对称，眶口向前外，眶尖向后内，分为上、下、内、外四个壁，容纳眼球及附属结构［2］。其骨性结构由额骨、筛骨、蝶骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨7块骨构成。眶内壁由前向后为上颌骨额突、泪骨、筛骨眶板和蝶骨体，其中筛骨最薄，厚度约在0.2～0.4 mm；眶下壁主要由上颌骨、腭骨和颧骨构成，壁下方为上颌窦上壁（或顶壁），厚度约在0.5～1.0 mm［3］。上颌骨额突及向下延伸上颌骨部分构成的眶内壁与眶下壁处并没有明确的分界线。眼球是由眼球壁和内容物构成的具有一定韧性的球体，眼球后方为视神经、血管、眶脂体和眶筋膜等共同固定支撑在眼眶内，由内直肌、外直肌、上直肌、下直肌牵制眼球的各个方向活动。

眶壁骨折可为直接暴力作用与间接暴力作用。直接暴力骨折，是指外力直接作用于眶骨，致使眶壁、眶缘骨折。间接暴力骨折，是指当钝性外力（如拳脚）作用于眼部，由于眼球的韧性会使作用力向内传导，挤压眼眶四壁间接造成的眶壁骨折。除外侧壁以外，其余三壁尤其是眶内壁筛骨纸板骨质较薄，其次为眶下壁鼻侧与眶内壁的结合部，易受外力作用发生骨折，骨折以眶内侧和眶下壁最为常见，可单发于眶下壁或眶内侧，亦可同时发生［4］。典型的眶下壁骨折（案例1）易于诊断，眶内壁合并眶下壁鼻侧骨折（案例2、3）诊断较难。在法医临床鉴定工作实践当中，通过查体可根据外力作用的不同方向判断出不同眶壁的骨折。当外力垂直或由外向内作用于眼部，多发生眶内壁骨折；若外力由外上向内下作用于眼部，易发生眶下壁骨折或眶内壁同时骨折。再通过阅影像学CT片下可见外伤性眶壁骨折多伴随视神经、血管、肌肉等软组织损伤，出血、渗出，如筛骨骨折可出现球后或眼球周围软组织积气等临床表现。

2.2 采用“象限分区”法鉴定眶壁骨折 在法医临床鉴定时遇到眶壁骨折的伤情，首先要询问案情，查阅笔录，了解伤者的外伤史，对伤者查体，确定眼面部是否受过外力作用，有无软组织损伤，损伤的部位、程度等临床表现；其次，阅影像片及审阅影像学报告，确认有无骨折，并嘱伤者做眼部的“三维CT”复查；最后，根据伤者复查CT片，即冠状位、横断面与矢状面，辨认新旧伤，在排除陈旧眶壁骨折后，与提供的伤后CT片进行同一认定，确定提供的CT片为伤者本人。

从眶骨的解剖结构看，眼眶为锥形腔体，各个眶壁之间没有明显界限，特别是眶内壁下方与眶下壁鼻侧部位均为上颌骨构成，骨质菲薄，是眶骨骨折的易发区；眶内壁骨折合并眶下壁骨折在临床和CT片报告中多诊断为“眶骨骨折”，许多医院不去确切区分眶内壁与眶下壁骨折，如本文案例2、3；但《标准》的条款中又规定了眶内壁骨折与眶下壁等其他眶壁骨折的不同损伤程度评级，即单纯眶内壁骨折为轻微伤，眶下壁骨折为轻伤二级，因此，法医学鉴定人在法医临床鉴定工作中对眶内壁骨折与眶下壁骨折必须有明确的、统一的、可具操作性的方法。

笔者经医学理论结合法医临床鉴定实践，试图采用“象限分区”法（图5），按象限分区定位并结合其他损伤征象共同认定是否为眶内壁或眶下壁骨折，在象限5～7点之间的骨折可直接认定为眶下壁骨折；若是发生在4～5点（右侧眼眶鼻侧）或7～8点（左侧眼眶鼻侧）之间，即使观察到骨折线，则难以认定是否为眶下壁骨折。本文中案例1通过查体，左面部符合被他人用钝性物体致伤。通过阅片，根据骨折部位（象限5～7点）认定为左眶下壁骨折。根据其损伤病理学发生发展规律，案例1符合此次事件中被他人钝性打击所致新鲜眶下壁骨折，评定为轻伤二级。而案例2、3的骨折部位为左侧眶内壁与眶下壁交界区（象限的7～8点），临床诊断也仅仅提供为“眶壁骨折”，从骨折部位难以直接认定为眶下壁骨折。

图5 眶骨骨折的象限分区

笔者认为，眶下壁下方即为上颌窦上壁或上颌窦顶壁，当眶下壁发生骨折时，多会有血性液体渗入或流入上颌窦内或局限在上颌窦顶部骨板处，阅CT片时可见上颌窦内等密度影，有如“天花板”滴漏，形成“滴泪”征（图6）。根据CT值测量，血性液体CT值在50 HU左右，炎性积液CT值在40 HU以下［5］，经多次影像学复查后（未经抗炎或对症治疗）逐渐吸收变小或消失，在排除炎性病变及肿物后，结合外伤史，周围软组织肿胀等临床表现，即便看不到骨质不连续，骨折线不明显，也可以其外伤后的间接征象和所在部位确定为眶下壁骨折。因此，案例2、3的骨折部位均处在“象限分区”7～8点位置，根据上颌窦内的等密度影，系眶下壁骨折后眼眶内组织结构疝出或积血滴漏，均定为眶内壁合并下壁骨折，评定为轻伤一级。

图6 “滴泪”征

综上所述，在法医临床实践工作中，眶内壁骨折与眶下壁骨折的区别鉴定一直存在一定争议。笔者根据现存的相关资料与实践案例，提出采用“象限分区”法的观点，当眶壁骨折发生在争议区，即“4～5”点（右侧眼眶）与“7～8”点（左侧眼眶）时，再结合查体中的眼部软组织损伤情况、阅三维CT片中眶内软组织损伤情况、上颌窦内“滴泪”征以及CT值等间接影像特征是否可以判定为眶下壁骨折。本文为笔者的粗浅见解，旨在解决法医司法鉴定实践中对认定此类损伤存在的争议，提出具有可操作性的方法，供同仁探讨。