定量分析焦虑和抑郁对截肢病人术后伤口愈合的影响

王 辉 ,李永伟

1.陕西省友谊医院骨科(西安 710068)；2.空军军医大学唐都医院骨四科(西安710038)

截肢病人由于其术前基础疾病的特殊性，术后伤口愈合是外科医生重点关注的内容，其术后伤口愈合的情况除受患者营养状况、残端血管特点及供应[1]、高血糖及感染等因素影响外，心理应激也是其中一个重要影响因素。既往基于动物和人的大量实验室工作已经证明心理应激可以延缓伤口愈合的时间[2-4]。Segerstrom & Miller等[5]也在较早之前就证明了心理压力与免疫反应之间的紧密关系。心理应激通过降低炎症反应中炎症介质的水平，延缓愈合的炎症时间，从而总体延长伤口愈合的时间[3]。而大多数截肢的病人术前由于长期病痛的困扰，处于较差的心理状态[6-7]。本研究通过对截肢病人心理状态的评估及伤口愈合相关参数测量，探讨心理状态对截肢术后病人伤口愈合的影响。

资料与方法

1 一般资料 收集2010年9月至2014年5月收治的因血管病变、糖尿病病变等拟行单侧小腿中上段截肢病人。排除标准：近1周吸烟大于15支；近1周存在失眠、存在皮肤病变；近1月内使用激素；体内存在慢性炎症；患有过敏性鼻炎或哮喘；存在急性病变如感染、过敏等；或是患有家族性瘢痕病等，这些因素会影响患者免疫功能[8]。其中符合标准有45例，男32例，女13例，平均年龄(35±12.4)岁。

2 研究方法

2.1 研究流程：对所有符合标准的病人入院后手术前1周完成知觉压力量表(PSS-10)、贝克焦虑量表(BAI)、贝克忧郁量表(BDI)等三个问卷。术前进行详细的手术方案评估，术式采用标准的胫骨近端截肢术，伤口给予闭式引流管引流，术中及术后发生特殊并发症的病人剔除。术后6h常规给予消炎镇痛药物镇痛处理，早起进行预防压疮、血栓等并发症预防。术后24～48h拔除引流管。记录术后14d伤口愈合比率，并记数术后发生伤口感染例数。术后7d、14d与21d采用高频超声测量伤口中断基底部伤口宽度(WBW)，术后7～14d基底部伤口宽度的变化率用来评估伤口愈合速率(HEAL)。以总样本HEAL的均值为分界线，将病人分为快速愈合组(FH)和较慢愈合组(SH)。

2.2 问卷调查：知觉压力量表(PSS-10)是由浙江大学杨延忠教授修订[9],由14个反应压力紧张和失控感的问题构成,此量表采用Likert 5点记分,分数越高表示被试压力知觉越高。贝克焦虑量表(Beck Anxiety Inventory , BAI)是贝克等人在80 年代所设计及鉴定用作量度临床焦虑症状的工具, 它包括21 个不同的焦虑症状。填表者需选择每项症状对他的影响, 程度可由0 分(绝无影响)至3 分(严重影响)。此量表在国外病者及人民身上验证得一定的效度及信度, 也是评估心理治疗进度常用的工具；贝克忧郁量表(Beck Depression Inventory ,BDI)也是由贝克及其同事所研究用量度忧郁症状的量表, 它是由21 组, 每组4 句句子所组成的, 每个句子代表着不同程度的忧郁症状, 其程度亦是由0 分～3 分。所以与BAI 一样, 其总分数分布是由0～63 分。

2.3 伤口愈合过程：高频超声被认为是评估伤口愈合过程最精确的手段[10]。术后7d、14d、21d，采用高频超声测量伤口中段靠近正常皮肤处基底部伤口的宽度，用来评估伤口皮肤的愈合情况，术后7～14d基底部伤口宽度的变化率用来评估伤口愈合速率。

2.4 引流液分析:术后20h收集伤口引流液约10ml至塑料管内，2000RPM离心机离心5min，收集离心后的血浆储存至-20℃冰箱内，待所有标本收集齐后于采用ELISA 系统或sandwich ELISA 技术化验基质金属蛋白酶-9(MMP-9)含量及白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6( IL-6)含量。

3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件。分组间的比较采用独立样本t检验。计量数据均采用均数±标准差来表示，采用分层多元回归分析用来评估控制变量后CPSS、BAI及BDI对术后伤口愈合参数(HEAL、IL-1、 IL-6及MMP-9)的影响。P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

根据入选标准，符合条件有45例，男32例，女13例，平均年龄(56.2±12.4)岁。其中因引流管堵塞、拔出和失仿的病人共7例，剩余38例，女9例，男29例，平均年龄(59.8±11.6)岁。结果显示截肢病人普遍处于较差的心理状态(CPSS 18.0±12.7；BDI 13.7±8.3；BAI 20.6±12.1)，见表1。以总样本HEAL的均值为分界线，将病人分为快速愈合组(FH)和较慢愈合组(SH)。FH组17例，SH组21例(其中术后14d伤口不愈合2例，感染1例)；两组之间CPSS-14、BAI、BDI比较均存在统计学差异(P<0.05)，见表1。BAI(β=0.601,P=0.039)与HEAL呈负相关，见表2。病人焦虑状况越重，伤口愈合速率越慢；BAI(β=-0.735,P=0.006)与IL-1呈负相关，见表3。病人焦虑状况越重，伤口引流液中IL-1含量越低；BAI(β=-0.0.082,P=0.001)与IL-6呈负相关，见表4。病人焦虑状况越重，伤口引流液中IL-6含量越低；BAI(β=-1.107,P<0.001)与MMP-9呈负相关，见表5。病人焦虑状况越重，伤口引流液中MMP-9含量越低。

CPSS对HEAL(R2c=0.475，P<0.001)、IL-1(R2c=0.352，P<0.001)、 IL-6(R2c=0.333，P<0.001)及MMP-9(R2c=0.423，P<0.001)方差分析显示，证明术前病人知觉压力参与了对术后伤口愈合延迟的影响。

表1 截肢病人CPSS、BAI及BDI分组及数据对比分析(分)

表2 CPSS、BAI及BDI对HEAL的分层多元回归分析

注：a：男=1，女=2；b：不吸烟=1，吸烟=2；c：运动=1，不运动=2；d：每日失眠=1，偶尔失眠=2，经常失眠=3，不失眠=4；e：酒精以两来记数，遵从四舍五入；f：全麻=1，阻滞=2

表3 CPSS、BAI及BDI对IL-1的分层多元回归分析

注：a：男=1，女=2；b：不吸烟=1，吸烟=2；c：运动=1，不运动=2；d：每日失眠=1，偶尔失眠=2，经常失眠=3，不失眠=4；e：酒精以两来记数，遵从四舍五入；f：全麻=1，阻滞=2

表4 CPSS、BAI及BDI对IL-6的分层多元回归分析

注：a：男=1，女=2；b：不吸烟=1，吸烟=2；c：运动=1，不运动=2；d：每日失眠=1，偶尔失眠=2，经常失眠=3，不失眠=4；e：酒精以两来记数，遵从四舍五入；f：全麻=1，阻滞=2

表5 CPSS、BAI及BDI对MMP-9的分层多元回归分析

注：a：男=1，女=2；b：不吸烟=1，吸烟=2；c：运动=1，不运动=2；d：每日失眠=1，偶尔失眠=2，经常失眠=3，不失眠=4；e：酒精以两来记数，遵从四舍五入；f：全麻=1，阻滞=2

讨 论

根据我们的随访结果，截肢病人术前普遍处于一个较差的心理状态，Padgett DA[6]等对截肢病人的心理状态研究显示，截肢病人普遍处于较差的心理状态。截肢术后的病人往往合并严重的焦虑、抑郁等心理状态，术前术后保守精神痛苦，产生心理障碍，对康复和未来的生活失去信心[11-12]。笔者研究的截肢病人，术前受原发病导致的疼痛、感觉减退、功能障碍及溃烂等的长期困扰，对生活失去兴趣，对治疗失去信心，逐渐发展成为焦虑、抑郁等心理状态，甚至有些病人会有自杀倾向[7]。这种负面的心理状态如果不及时纠正，发展下去后果非常严重。

伤口愈合通常遵循由4个重叠阶段组成的有序和可预测的模式[13]。当受伤的细胞释放凝血因子导致血小板聚集、凝血通路激活和血栓形成时，伤口的最初反应即止血。炎症期持续数小时至数天。伤口愈合的第二阶段的特征是伤口区域的血流量增加，以及向受伤区域迁移的炎性感染细胞(如中性粒细胞、单核细胞)的形成和释放。增殖阶段持续数天至数周；其特点是成纤维细胞、上皮细胞和内皮细胞的招募和增殖大量增加。结缔组织基质完全形成和重组后伤口愈合第4期即完成。这些阶段是相互依赖的，后期的成功取决于早期治疗过程的成功。心理压力可以影响其任一一个阶段[14]。

根据我们的随访结果，拟行截肢病人术前压力越大、焦虑程度越高，术后伤口炎症因子含量越低，伤口愈合过程越慢，术后14d伤口不愈合和伤口发生感染的2例病人术前压力和焦虑程度均较严重。这些结果与既往关于压力能破坏伤口愈合的炎症过程、延缓伤口愈合的实验室研究是一致的[15]。同时慢愈合组较快速愈合组表现出更差的心理状态。这又进一步证实了心理应激状态对伤口愈合的影响。但是既往文献关于焦虑、抑郁等心理状态对截肢病人伤口愈合的影响定量参数研究较少。根据我们的随访结果，焦虑可以延缓伤口愈合时间。但我们的研究没有得到关于抑郁状态对伤口愈合的有效影响的结果。排除样本量的限制外，抑郁，和特质焦虑一样，作为病人的特质心理状态，相对稳定[16]，不受疾病等影响，对伤口愈合影响较小。当然既往研究显示临床抑郁症可能影响免疫力，进一步影响伤口愈合[17]。所以抑郁对伤口愈合的影响有待进一步大样本研究。

我们的研究还发现吸烟这一控制变量，与术后引流液中IL-1含量表现出一定相关性(β=0.280,P=0.015)。既往已有大量文献证实吸烟可以延缓伤口的愈合时间，增加伤口皮肤坏死等风险[18]。目前研究机理不清。考虑与尼古丁促进儿茶酚胺释放，引起血管收缩，伤口周围氧含量减少，降低纤维母细胞及巨噬细胞产生有关。最近研究显示吸烟者MMP-8含量明显增高，延缓胶原合成[19]。因此，截肢病人术前戒烟一定时间，显得尤为重要。

既然截肢病人术前的心理状态对术后伤口愈合意义重大，术前对病人进行心理干预及疏通显得尤为重要。国内有不少研究证实了外科手术病人心理干预的重要性[20]。John Weinman等[21]在其研究中显示情感暴露法可以加快伤口愈合时间。现代研究显示情感暴露干预其机理远远比我们认为的要复杂，需要进一步进行研究。关于截肢病人术后心理干预对伤口的影响有待进一步研究。

总之，截肢病人术前处于较差的心理状态，其可影响伤口愈合，有效的心理干预有待改善患者的心理状态，从而加快伤口愈合时间，加快患肢康复。