POLICE原则结合微波治疗踝关节扭伤的临床疗效观察

踝关节扭伤是临床常见病、多发病，主要由超出生理范围的外力损伤引起韧带、肌腱、关节软骨发生损伤撕裂、软组织肿胀，甚至软骨破坏、骨髓水肿，是导致踝关节疼痛、功能障碍的主要原因之一。目前，踝关节扭伤的治疗原则仍以非手术治疗[1-2]为主 ，但治疗效果难以确定。近年来，美国康复医师协会发言人Robertson提出：踝关节扭伤或拉伤后的黄金法则RICE治疗策略并不是一个合理的措施，这类患者伤后应该尽早开始损伤关节的运动锻炼，即遵循POLICE原则（Protect：保护；Optimal loading：合适的负荷；Ice：冰敷；Compression：加压包扎；Elevation：抬高患肢）[3]进行治疗。微波治疗能有效的缓解疼痛，消除患部肿胀。POLICE原则结合微波治疗是否比单纯运用POLICE原则治疗踝关节扭伤更有疗效、更能促进损伤的修复、更能缩短患者回归工作和社会的时间呢？目前尚无较好的临床研究设计，因此，本次研究拟对POLICE原则结合微波治疗踝关节扭伤的临床疗效进行随机对照研究，对患者进行Kofoed评分，从疼痛、功能和活动度3个方面评价POLICE原则结合微波治疗的优效性，以期对踝关节扭伤的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年3月至我院康复科门诊就诊的踝关节扭伤1～7 d的患者72例作为研究对象。所有患者均符合踝关节扭伤诊断标准[4]，且符合踝关节扭伤临床分级一、二级者。按照随机数字表法，将72例患者随机分为观察组与对照组，每组各36例。其中，观察组中，女17例，男19例，平均年龄（35.94±12.21）岁，平均病程（3.84±1.38）d；对照组中，女18例，男18例，平均年龄（36.01±12.17）岁，平均病程（4.11±1.58）d，两组年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除骨折，韧带完全断裂，周围神经损伤，局部皮肤破损，局部有金属者，不能排除筋膜间室综合征者等。患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 入组第1周日间每隔2小时以冰袋冷敷踝关节肿胀处，每次10～15分钟，弹力绷带包扎踝关节，可联合应用踝关节支具固定踝关节，夜间将患肢抬高高于心脏水平，期间进行固定下的踝周肌群的等长收缩和扶拐下的负重，行走等练习。第2～3周后解除踝关节固定，在疼痛可忍受的范围内进行非负重功能练习15～20 min（见表1）[5]，第4～5周行非固定下的完全负重练习（包括单脚站立，抬步训练，跳绳训练，静态和动态平衡训练，站立位腓肠肌和比目鱼肌的牵拉等），练习每周3次，治疗时间30 min左右。

表1 非负重功能练习

（2）入组后即行南京三乐机电技术研究所有限公司制造的ATM-B1微波治疗机辐射治疗，辐射器距离患部1～2 cm，功率第1周5～10 W，第2～3周10～15 W，第4～5周15～20 W，每次15 min，每周3次。

（3）注意根据踝关节疼痛与肿胀程度调节加压包扎，冷敷及功能训练时间，酌情选择2～3种训练方式，所有的运动均应在无痛或可忍耐疼痛下进行。

（4）每次治疗后嘱咐患者回家按要求锻炼。于疗程开始前、治5周后分别观察指标。

1.2.2 对照组 仅采用POLICE原则治疗，治疗方法和疗程同观察组。

1.3 评价标准

采用踝关节Kofoed评分标准[6]进行评价（见表2）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者经治疗后，疼痛、功能、活动度得分均比治疗前显著提高，且治疗组评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

3 讨论

踝关节是人体结构中重要的承重关节，正常的行走或跑步时要承受4～5倍体质量的力量，因此保持踝关节正常的解剖关系对其发挥功能十分重要[7-8]。踝关节长时间无负重对踝关节存在潜在损害，并可导致关节组织生物力学和形态的负性改变，因此强调尽早期的功能锻炼和有保护下的负重练习。2012年在英国运动医学的杂志上发表的评论文章强烈建议将踝关节损伤治疗的RICE原则替换为POLICE原则。文章中，作者建议踝关节损伤后休息仅限于踝关节损伤的初期，休息时间应尽可能短，避免因长时间休息导致的关节僵硬、骨质疏松、肌肉萎缩等并发症。有学者证明POLICE原则比传统的RICE原则治疗踝关节扭伤疗效更好[9]。而得自动物实验的数据，从生物力学和生理学机制方面支持软组织损伤后早期进行积极活动[10]。一些系统性综述文章得出功能练习更适合于轻中度踝关节扭伤患者的结论[11-12]。Meta分析也得出功能练习是最有效的治疗方式这一结论[13]。功能性练习包括早期活动，负重并辅以外用支具，弹力绷带，冷疗等，其目的是改善肌力、关节活动范围以及感觉-运动控制能力，而这些正是踝关节扭伤后易受损及最难恢复的。

微波属于高频电磁波机体，在高频电场的作用下，细胞膜上载脂蛋白等物质振动及摆动获得能量，使得细胞膜上的离子通道发生改变从而细胞代谢加强[14]，可使体内电解质发生电离并产生位移电流，效应稳定并可抵达深部组织。具有改善血液循环、组织营养，从而达到修复组织的功能，并能减轻组织水肿、促进炎症产物的吸收，清除致痛物质，降低副交感神经的兴奋性和痛域从而减轻疼痛[15]。微波的温热效应（内生热）具有作用深，热强度大，热稳定性好（作用时间长，温度恒定可以控制），作用均匀等特点，可以使较深的组织痉挛缓解、张力下降，即对于较深部位的软组织损伤，治疗效果更明显；此外，高频电的温热作用还能通过使体内补体增加，吞噬细胞功能加强，而增强机体免疫力，对有明显的炎症反应类软组织损伤更有针对性。

急性踝关节扭伤治疗不当可能发展成为慢性踝关节不稳，严重影响生活质量，20%的急性踝关节扭伤会进一步发展为慢性踝关节不稳（functional ankle instability，FAI）[16]，因此在扭伤急性期采取及时而恰当的治疗措施非常重要。但是，POLICE 原则提出的时间尚短，其难点是合适的负荷如何确定，包括用量、性质和时间的选择上，踝关节扭伤属软组织损伤，软组织损伤的特点是它随机并且没有固定模式，乃至康复策略和运动处方不能完全通用；POLICE原则旨在让我们更多的考虑康复计划，并且要根据受伤的程度和不同的项目来制定康复计划[17]。POLICE不仅仅是一个原则的简称来引导治疗，更是激发我们去一个新的领域进行研究，但是目前并未成熟的运用于临床，且国内外相关研究较少，因此需要大规模的随机对照研究来提供更多的循证医学证据，以便促进POLICE 原则在踝关节扭伤上的推广使用。

表2 踝关节kofoed评分标准

表3 两组治疗前后踝关节疼痛、功能、活动度比较（分，±s）

表3 两组治疗前后踝关节疼痛、功能、活动度比较（分，±s）

注：与治疗前组内比较，＊P＜0.05；与治疗后组间比较，#P＜0.05

观察组（n=36） 治疗前 20.28±14.39 11.83±4.24 7.64±2.46 39.75±20.21治疗后 44.31±5.23＊ 28.36±2.10＊ 16.50±2.00＊ 89.17±8.74＊对照组（n=36） 治疗前 19.72±15.44 12.08±4.67 8.81±2.39 40.61±21.84治疗后 35.28±1.16＊# 17.03±2.86＊# 10.97±2.15＊# 63.28±4.80＊#