围术期限制性补液在老年髋关节置换术中的应用效果

孙剑光 杨亚丽 曾祥一

(锦州医科大学 1附属第三医院骨一科，辽宁 锦州 121000；2附属第一医院普三科)

老年髋关节置换术患者多存基础疾病，入院后心理、生理的变化，使得饮食、睡眠较差，内环境紊乱，液体量不足，加之后续的手术使得患者发生术后低血容量、低蛋白、贫血、切口感染、胰岛素抵抗(IR)等并发症的发生率增加，严重影响患者术后康复。加速康复外科(ERAS)是采用循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的〔1～3〕。本研究基于ERAS将限制性补液(RFT)充分应用于老年髋关节置换术患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年12月至2017年12月锦州医科大学附属第三医院骨科住院的100例老年施行髋关节置换术患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄60～75岁，(2)无严重心、脑、肝、肾脏等基础疾病，无严重的糖尿病(术前血糖均在10 mmol/L以下，血压控制在<160/100 mmHg)，术前无严重贫血及营养不良，可耐受髋关节置换手术；排除标准：(1)经医师判定认为不适合参加本实验者;(2)感染患者；(3)拒绝参加本研究的患者。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各50例。对照组给予围术期常规补液，观察组行RFT治疗。两组在性别、年龄、手术时间、术中出血量、术中补液量比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 对照组：术前给予5%葡萄糖氯化钠500 ml、糖尿病患者给予5%葡萄糖500 ml+胰岛素(按3～5 g糖∶1 U胰岛素配比)，术后当日常规给予术后1 000 ml液体(0.9%氯化钠500 ml+5%葡萄糖500 ml)，术后6 h进食。观察组：(1)术前1 d给予1 000 ml液体分别是平衡液500 ml、10%葡萄糖500 ml(糖尿病患者给予加入胰岛素)、术前3 h给予10%葡萄糖500 ml，术后6 h进食。观察指标：对比两组患者入院24 h、术后第1天、术后第3天的白细胞、血红蛋白、白蛋白、血糖；术后切口愈合情况、术后疼痛口述描绘评分法(VRS)评分、首次下地时间、住院时间。

1.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术后白细胞、血红蛋白、白蛋白、血糖比较 两组入院24 h白细胞、血红蛋白、白蛋白、血糖差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后第1天和第3天血红蛋白、白蛋白水平均显著高于对照组(P<0.05)；白细胞、血糖水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组入院24 h、术后第1 天和第 3 天白细胞、血红蛋白、白蛋白、血糖对比

2.2两组VRS评分、首次下地时间、住院时间比较 观察组VRS评分、下床活动时间、住院时间显著少于对照组(P<0.01)。见表3。

2.3两组干预后切口愈合情况比较 观察组术后切口甲级愈合率84%(42/50)，对照组术后切口甲级愈合率70%(35/50)，两组比较差异有统计学意义(χ2=16.954，P<0.01)。

表3 两组术后VRS评分、下床活动时间、住院时间对比

3 讨 论

许多术后并发症与围术期患者机体存在应激状态相关，ERAS能够通过一系列手段有效控制机体的应激反应，进而降低并发症发生率，改善患者预后〔4〕。ERAS中关于补液的种类及量一直是骨科医生易忽视的问题。目前的补液方式有三种：传统补液方式、RFT方式及目标导向性补液方式。传统的补液方式，补液过多易造成患者高血容量症，而高血容量可增加机体心脏做功和肾脏排泄负担，从而导致心脏和肾脏功能障碍，增加肺炎的发生率甚至导致呼吸衰竭，并可引发患者腹腔间室综合征〔5〕;目标导向性补液方式是经食管多普勒监测患者的心输出量、心搏量和氧运输量指导补液的方法〔6〕，精确但由于对设备要求较高、有创、费用较贵等特点，采用较少；采用静脉输液的RFT方法临床操作简单，易于控制和调整。对于RFT的质和量目前暂无统一标准，多数共识及指南推荐葡萄糖溶液联合平衡盐溶液(常用平衡盐溶液为1.25%碳酸氢钠溶液∶0.9%氯化钠溶液=1∶2 或1.86%乳酸钠溶液∶0.9% 氯化钠溶液=1∶2)作为术前补液的最佳选择〔7〕。该溶液充分补充细胞外液，相应地改善血管内细胞外液量，改善血管容量，提供患者体内所需的能量，防止机体内电解质紊乱，改善微循环，降低术后贫血、输血发生率。手术创伤会使机体产生一系列的代谢变化，出现术后高血糖，产生IR，即指细胞的胰岛素受体对机体产生的胰岛素敏感度降低使机体糖代谢紊乱，其最直接的表现就是病人术后血糖升高。术后IR可使机体不能得到足量的葡萄糖供能造成肌肉蛋白质、脂肪分解加速，增加机体感染可能性、切口愈合减慢、康复速度降低、住院时间延长，给病人造成严重的精神压力及经济负担〔8,9〕。术前给予输入葡萄糖可减少IR，减少低蛋白、炎症反应的发生，改善肌力、促进早期功能锻炼。有学者〔10〕提出，术前静脉输注或口服一定量的碳水化合物可以减轻术后IR〔11〕。口服碳水化合物患者依从性较差，给予静脉滴注10%葡萄糖同样能减少患者饥饿、口渴感，改善患者的生理应激，对于糖耐量正常的患者术前血糖水平升高有限，不会对机体产生实质性伤害〔12〕。对于补液的量的问题有学者认为〔13〕，如果患者没有持续液体丢失，则每天所需液体量1.75～2.75 L。由此其在研究中将补液量<1.75 L/d归为RFT，本研究基于上述理论制定RFT方案，监测各项指标并对术后切口愈合情况、术后疼痛、患者下地和出院时间进行对比，证明RFT对于保持病人术前稳定状态，维持有效循环血容量，保证组织脏器血供，保持机体内环境稳定，纠正术后IR、避免间质水肿及心脏负荷的增加、减轻肠道及内脏水肿，降低腹腔内压，促进肠道功能恢复，进而减少并发症，缩短康复时间有很大帮助。RFT同时可以改善病人术后营养状况，更能够减轻机体应激反应，加速切口愈合，降低感染风险，从而达到快速康复的目的。