2人违章 8人死亡

文/原广东省韶关市安监局

2018年2月5日凌晨2时56分许，广东韶钢松山股份有限公司7号（2 200 m3）高炉发生煤气泄漏事故，事故造成8人死亡、10人受伤，直接经济损失1 175.532万元。

事故经过

2018年2月3日，广东韶钢松山股份有限公司（简称韶钢松山公司）按计划对7号高炉（2 200 m3）G037插板阀进行更换；4日21时左右，更换作业完毕进行检漏；5日0时30分左右漏点处理完毕；2时40分左右，能源环保部告知炼铁厂高炉分厂，能源环保部所有检修项目已经完成，具备引送煤气条件；2时56分许，能源环保部2名操作工在操作7号高炉煤气出口总管G037插板阀进行送煤气作业时，发生煤气大量泄漏，造成泄漏阀门处操作工和距离泄漏阀门3.7 m处7号高炉TRT中控室内共计18人不同程度中毒，其中死亡8人，受伤10人。

事故性质及原因

调查认定，韶钢松山公司“2·5”煤气中毒较大事故是一起生产安全责任事故。

事故直接原因

能源环保部2名操作工在未确认7号高炉煤气出口总管G036蝶阀关闭状态、且未通知区域人员撤离的情况下，违反《煤气安全管理标准》《岗位规程》规定，操作G037插板阀，且未按规定配戴空气呼吸器进行作业和监护，导致大量煤气泄漏。

事故间接原因

第一，韶钢松山公司安全生产规章制度不健全，安全管理混乱，安全培训不到位，事故应急救援不力，安全投入不足。

中毒与窒息倒地人员分布图

一是韶钢松山公司安全生产规章制度不健全，煤气安全管理规章制度有缺陷。GB 6222-2005《工业企业煤气安全规程》规定“带煤气作业如带煤气抽堵盲板、带煤气接管、高炉换探料尺、操作插板等危险工作，不应在雷雨天进行，不宜在夜间进行”，公司没有根据自身煤气管网的实际情况，针对管网口径、封堵盲板直径、操作难度等因素制定危险级别分类管理制度，没有根据危险等级制定领导带班作业制度，只是简单地认为“不宜”非“不准”，煤气管理制度上没有制定“不准”或者“不合适”安排在夜间作业的情形，直到事故发生后才修改成“不准”夜间作业。煤气危险作业审批表没有设置有效期限，没有规定如果作业时间发生更改必须重新审批。

二是韶钢松山公司安全管理混乱。公司管理层级多，管理混乱，部门之间职能交叉，横向协调平台信息传递不严肃、不规范，7号（2 200 m3）高炉提前复风送气等危险作业指令只是通过微信平台群发信息告知，没有确认信息是否传递到位到人。煤气使用申请单位炼铁厂、煤气送气管理单位能源环保部对提前复风送气作业没有有效衔接。7号（2 200 m3）高炉休风煤气管道机会检修作业方案编制不全面，没有制定可靠的安全防护措施。煤气防护作业区作业长，安排事故直接违章操作人员从4日早上8时至5日凌晨事发，一直上班，疲劳作业。煤气防护站工作专用车辆盲板车没有安排专职司机（需A类驾驶证），导致事发当班，2名操作工驾驶私车前往作业点，而没有开配有空气呼吸器或通风式防毒面具等应急装备的专用防护车辆前往作业点，送气作业时没有佩戴空气呼吸器等防护装备。没有落实现场防护40m警戒范围要求。

公司没有严格落实煤气危险作业申请许可证制度。SGSSS-14-01-01《煤气安全管理标准》规定的申请及审批时间为作业前一天，即2月4日，但原许可证审批办理时间为1月底，批准作业时间为2月5日6时-6时30分，而实际作业时间提前到5日凌晨2时56分许，并且没有办理许可证变更审批手续。事发煤气危险作业申请许可证审批表中“作业点单位现场负责人”非规定中的作业长或者分厂负责人，“设备所属单位负责人”意见栏签批的非设备所属单位炼铁厂领导。

三是韶钢松山公司安全培训不到位，岗位操作人员安全意识淡薄。公司安全培训流于形式，对特种作业人员的安全培训停留在纸上，没有针对特殊岗位开展针对性的安全培训，一线操作工人缺乏安全意识、自我保护意识和安全应急常识，安全生产技能严重缺乏。调查发现，在日常送煤气作业中，时有工人不佩戴个人防护空气呼吸器的现象，此次事故中的盲板操作人均未佩戴空气呼吸器，直接进行送煤气作业，以致发现煤气泄漏后，无法实施应急处置措施，煤气大量泄漏扩散到周围，造成伤亡人员扩大。

四是韶钢松山公司事故应急救援不力，救援组织工作混乱。2时56分许煤气泄漏事故发生后，韶钢应急救援队伍3时19分才接到报警电话，煤气防护站救援人员3时26分到达事故现场，4时08分才关闭煤气泄漏源。事故暴露出的问题：公司调度对事故信息报送和传递不及时、不畅通，直接影响了企业应急救援迟缓；在切断煤气泄漏源的救援作业时，只有2名煤气防护救援人员在关闭一个直径为2 m的手动阀和一个2.8 m的电动阀，人力明显不足；事故单位向当地人民政府安全生产监督管理部门上报事故情况不及时，原曲江区安监局4时45分接到企业安全部门报告事故发生情况，原韶关市安监局4时47分才接到事故电话报告，事故单位未能及时报告事故情况，延误了政府启动应急预案的时间。

五是韶钢松山公司安全投入不足，安全技术防范措施薄弱。涉煤气相关设备安全技术装备落后，安全防护措施不足，煤气输送管道缺乏煤气泄漏快速监测定位和失压后紧急切断的技术装置，事发管道煤气大量泄漏时，一个多小时后才通过人工穿戴好防护装置进行切断气源，致使煤气大面积泄漏。

事故现场示意图

第二，宝武集团广东韶关钢铁有限公司对下属单位韶钢松山公司存在的安全管理混乱、安全投入不足等问题，没有及时纠正和制止。

第三，地方政府属地管理和行业监管部门监管不到位。原曲江区安监局履行安全生产监督检查职责不力，未严格按照年度监督检查计划开展检查工作，落实全市冶金等行业安全生产大检查工作不到位，督促韶钢松山公司落实煤气安全管理制度不到位。曲江区政府对原曲江区安监局的监管责任落实不到位。原韶关市安监局履行安全生产监督检查职责不到位，虽进行了煤气盲板作业审批制度检查，但未发现存在审批人员不符合规定等问题。

事故防范措施和整改建议

第一，严格落实企业安全生产主体责任，建立企业全员安全生产责任制度。法定代表人和董事长、党委书记、总经理同为安全生产第一责任人，要亲自过问安全生产情况，研究安全生产制度的建立，监督安全生产制度的执行。班子其他成员对分管范围内的安全生产工作直接负责，对分管范围的重点部位、重点问题要一一过问，一一落实管理措施，全面落实企业安全生产主体责任。

第二，切实加强企业安全生产管理。要严格落实安全生产管理的各项规章制度，督促员工落实各项安全防范措施；企业要按照国家或行业安全标准规范要求，加大安全投入，完善工作场所、生产设备、电气装置等方面的安全防护设施，为职工提供一个安全的生产作业环境；要特别加强高风险作业的管控，要细化高风险作业项目的管控要求，实行全程监护、节点监督和旁站监护，确保生产全过程的安全管理。

第三，全面开展隐患排查和较大危险因素辨识。要全面开展地毯式的安全排查工作，对照重大生产安全事故隐患判定标准和较大危险因素辨识要求，加强隐患排查治理工作，制定和遵守危险因素的防范要求，从源头上遏制各类事故的发生，提高企业的本质安全度。

第四，大力推进技术革新和智能制造。要坚决淘汰落后产能和生产工艺技术，大力推进技术革新和智能制造，尤其要增加煤气泄漏快速监测定位和失压后紧急切断的技术装置，切实提升本质安全水平和事故防范能力。

第五，提高事故应急处置能力。要对企业应急管理工作进行全面检查，加强应急演练的实效性，针对本企业的实际情况，模拟实战情节，认真分析煤气各类风险，尤其要针对煤气泄漏、爆炸、火灾等事故类型，采取针对性演练。要做好应急队伍建设、物资储备和安全防护设备的维护，经常性组织应急队伍训练，确保一旦发生事故有能力快速启动、快速施救，避免一旦发生事故便乱成一团无所适从。

第六，建立重大危险源监控机制。要严格执行《工业企业煤气安全规程》《炼铁安全规程》《炼钢安全规程》等标准规范，健全企业危险源和危险点台账，完善危险气体监测、远程监控报警及泄漏快速监测定位和失压后紧急切断的技术装置，尤其要在煤气设施施工或检修前，制定详细的实施方案。

第七，严格落实危险作业许可证制度。必须建立危险作业许可证制度，对易燃易爆场所动火作业、受限空间作业、煤气抽堵盲板作业等危险作业实行许可制度，明确作业范围和作业时间，明确作业前的检查和安全保障措施，做好应急处置措施，确保人员安全。企业要建立危险作业许可考核制度，对危险作业的审批执行实施监督、检查和考核。

第八，加强对从业人员的安全教育和培训。要建立健全并严格落实全员安全教育培训制度，加强管理人员安全培训，提升管理履职能力；加强对从业人员的安全教育和技能培训，提高一线操作人员的安全意识、自我保护意识和安全应急常识、操作技能及应急处置能力。