目标管理在提高初治肺结核患者痰标本留取质量上的价值

江华 王琳 汤玲玲 曾先兰

痰液细菌学检测结核分枝杆菌阳性是诊断肺结核的“金标准”，留取到符合要求的痰标本能提高痰液细菌学检测的阳性率，提高肺结核的确诊率[1]。 临床大约40%的可疑活动性肺结核患者不能排痰[2]，痰标本的留取率低，留取到的痰标本质量也较低。目前，对结核病患者痰标本的留取数量和质量上没有明确的标准和要求，也缺少相应的管理。这也是肺结核患者痰标本阳性检出率低的主要原因。目标管理是现代管理中的一种先进的管理模式，是由组织中的管理者和被管理者共同参加目标制定，在工作中实行自我管理、自我控制并努力完成工作目标的管理方法，已成功应用于企业和医院质量控制的管理中[3]。笔者通过对疑似肺结核患者痰标本的留取和留取质量实施目标管理，通过目标的设定和实施、控制、检查和评价，分管医生、护士和患者共同参与，以期提高疑似肺结核患者痰标本留取质量和尽早明确诊断。

资料和方法

一、研究资料

1.研究对象：收集2017年7—12月在上海市肺科医院结核科因疑似肺结核住院后确诊并接受治疗的338例初治肺结核患者作为研究对象。将入住结核科一病区的173例患者作为对照组，其中男116例，女57例，年龄18～67岁，平均年龄(40.65±8.12)岁；将入住结核科五病区的165例患者作为观察组，其中男98例，女67例，年龄18～65岁，平均年龄(36.71±6.25)岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。

2.入选标准：所有患者的诊断均符合《WS 288—2008肺结核诊断标准》。(1)纳入标准：①符合初治肺结核诊断标准，住院时间≥3 d，性别和民族不限；②年龄≥18岁，有独立书写能力。(2)排除标准：①有精神疾病、药物成瘾史或其他疾病；②病情严重，影响或无法正常的咳嗽、排痰；③参加过同类护理管理研究者。(3)剔除标准：①在管理研究过程中患者不配合而中途退出者；②患者依从性差，不适合继续接受护理管理者；③临床数据收集不全，影响到结果评估的患者。所有患者均签署知情同意书。

二、方法

研究对象住院期间均给予结核病常规护理和管理，同时进行痰标本留取宣传教育(简称“宣教”)，包括痰标本留取的意义、方法、注意事项及痰标本的留取流程等。对两组患者痰标本留取及规范送检等情况进行督导检查。观察组在此基础上对患者痰标本的留取实施目标管理，医生、护士和患者共同参与管理过程。两组患者每人常规留取痰标本3份，必要时根据医嘱增加。

1.目标设定：目标管理的最终目的是患者留取到一定数量、符合要求的痰标本，将痰标本留取及质量控制分为3个分目标，目标一是患者能掌握正确的咳痰方法，目标二是能留取到符合要求的痰标本，目标三是患者在计划时间内完成计划数量痰标本的留取。医生、护士及患者须明确目标的设定及目标内容。

2.目标实施：(1)护士：要求入院当日完成患者所有宣教内容，患者能识别符合要求的痰标本的色、质、量，并掌握正确咳痰方法，宣教时间和宣教方法由责任护士自行安排和选择。入院当日责任护士向患者发放痰标本留取计划表，内容包括痰标本留取的3个目标，入院前3 d痰标本留取的计划安排；评估患者的咳痰能力及咳痰方法，讲解鼻咽部及胸腔大气道内的分泌物检查阳性率低；视频宣教进行咳痰法的现场讲解及反馈，视频内容反复播放。咳痰法视频宣教内容：首先讲解肺内深部小气道排出的痰液痰检阳性率高，利用图片宣教资料讲解符合要求的痰标本应该呈稍浑浊、光照下有杂质，痰液量能覆盖标本盒底部平面；做好咳痰前准备：选择晨起漱口后进行痰标本的留取。(2)患者：能正确理解痰标本留取的目的及目标，接受护士的咳痰宣教，并进行咳痰训练，知晓合格痰标本的标准，入院当日能掌握正确的咳痰方法，根据每天咳痰完成情况，在计划表内进行确认。(3)医生：入院当日详细问诊了解患者排痰情况并查看护士反馈的信息，给予促进痰液排出的辅助措施，第2天在信息系统内能查看到至少1份痰检报告，对入院2 d内无法留取到合格痰标本的患者安排气管镜下留取痰标本。

表1 人口学特征在两组患者中的分布情况比较

注表格内括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“构成比(%)”

3.信息反馈处理：(1)对未能留取痰标本或痰标本被退回的患者查明原因。(2)对痰液黏稠、少痰患者加强雾化及震动排痰。(3)对咳痰方法不正确的患者加强宣教和视频示教。

4.检查实施结果：护士每日检查患者痰标本计划书实施情况及痰标本留取的执行情况，痰标本留取后扫码送检，统计实验室信息管理系统(LIMS)中痰标本的退回情况及痰涂片抗酸染色检查结果。医生应用医院信息系统(HIS)跟踪患者痰涂片抗酸染色检查报告结果。

三、效果评价

比较两组患者住院期间痰标本留取的完成率[完成率(%)=痰标本实际留取数量/要求留取数量×100%]和合格率[合格率(%)=合格痰标本数量/送检痰标本数量×100%]，以及痰标本细菌学检测阳性率[阳性率(%)=结核分枝杆菌涂片、培养及DNA检测阳性痰标本数量/送检合格痰标本数量×100%]。

四、统计学分析

应用SPSS 20.0软件进行数据分析，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者痰标本留取情况

观察组住院期间共需留取痰标本502份，实际留取476份，完成率为94.82%；对照组住院期间共需留取痰标本524份，实际留取431份，完成率为82.25%。观察组留取痰标本完成率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=39.50，P<0.01)。

二、两组患者痰标本留取合格情况

观察组住院期间共留取合格痰标本432份，合格率为90.76%(432/476)；对照组住院期间共留取合格痰标本307份，合格率为71.23%(307/431)。观察组留取痰标本合格率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=57.15，P<0.01)。

三、两组患者痰细菌学检测阳性情况

观察组住院期间留取合格痰标本细菌学检测阳性312份，阳性率为72.22%(312/432)；对照组住院期间留取合格痰标本细菌学检测阳性172份，阳性率为56.03%(172/307)。观察组留取合格痰标本细菌学检测阳性率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=20.83，P<0.01)。

讨 论

《“十三五”全国结核病防治规划》明确指出，到2020年肺结核患者病原学阳性率要达到50%以上。痰结核分枝杆菌的细菌学检测对诊断肺结核具有重要意义。细菌学检测结果的准确性首先取决于痰标本的质量。合格的痰标本应来自患者肺组织深部的细支气管内的分泌物，越是接近肺部病灶处的分泌物阳性率越高。正确地采集、留取痰标本是直接影响检查结果的重要因素和取得准确结果的前提。随着支气管镜技术在肺部疾病诊断中的普遍应用，灌洗液细菌学检测敏感度增高，使疑似肺结核患者的即时诊断率明显提高[4]。但支气管镜检查也存在一定风险，如气管内大出血、严重心律失常等严重并发症的发生[5]，并且对患者的年龄有一定的限制，也不适合体质差、无法耐受的患者。从留取痰标本进行细菌学检测的目的而言，如果能采取自然咳痰法留取到符合要求的痰标本与气管镜下留取痰标本在本质上并没有差异[6]，且省时又省力，患者可按照计划结合自己的时间进行咳痰留取痰标本，可避免气管镜下留取痰标本增加的医疗费用和对患者身心的伤害及可能发生的不良反应。因此，临床医生和护士都不应该忽视自然咳痰法的作用，制定相应的痰标本留取目标，鼓励患者的参与并努力达到目标。

调查显示，临床初治肺结核患者痰标本留取的合格率普遍较低[7]，痰标本总体的留取率低，医护人员过分依赖有创技术如支气管镜留取痰标本，不愿或不能实施支气管镜的患者则丧失了痰标本采集的机会；另外，部分患者对痰检的意义及重要性没有正确的认识，患者主动留取痰标本的意识低下，导致痰标本的留取率及合格率均较低。樊安芝和张晓蓉[8]对肺结核患者留取的228份不符合要求痰标本进行了原因分析，结果显示，痰涂片标本不合格主要原因首先是痰标本采集方法不正确，其次是患者及家属不配合、护士督促指导不到位、患者留取痰标本困难和细节管理不到位。疑似活动性肺结核患者的及时、早期诊治是结核病控制项目的重要内容[9]。为了提高痰标本留取的质量，临床上建立了痰标本留取的操作规范和工作流程，并实施日常化管理，但常规管理趋于制度化和程序化，在制度的驱化管理下，护士每天要完成大量的医疗工作及宣教任务，失去了工作的积极性及创新性；患者被动的接受医疗安排，主动参与度低。且在整个医治过程中虽然有明确的工作目标，即患者尽早得到明确诊治，但这个目标是医疗活动的总目标，也是最终目标，因医护人员和患者没有明确的个人目标，也没有将总目标进行分解，很难在短时间内看到管理的成效，最终影响总目标的实现。

痰标本留取的管理是结核病管理的重点内容，如何提高痰标本留取的质量也是护理管理者一直思考的问题。本研究利用目标管理，使管理者、医生、护士和患者在充分交流的基础上共同参与痰标本留取目标的设定，克服了医疗活动中医生、护士和患者的地位差异，使目标管理中所有人了解和理解各自的目标及总的目标，熟悉达到留取到合格痰标本目标的方法，并按照既定的目标和计划把留取痰标本放到工作日程上，按照计划书逐项完成，无法完成时及时进行信息反馈并给予措施修订。同时，目标管理重视目标的分解及总体目标的实现，能够调动医、护、患在计划中的积极性和能动性，通过阶段性目标的实现，最终实现护理管理的总体目标[10]。本研究结果显示，实施目标管理后，患者主动留取痰标本的数量及合格的数量明显提高。留取合格的痰标本，可提高痰细菌学检测的阳性率。杨新宇等[7]研究表明，3份痰标本均合格者细菌学检测确诊为肺结核患者的比率要高于其他痰标本留取数量和质量较差的患者，也说明把留取到足够数量的符合要求的痰标本作为肺结核患者痰标本质量管理的目标是正确的，对肺结核的确诊至关重要。

痰标本留取过程的质量管理有利于明确结核科管理目标，提高痰标本留取质量，进而提高痰标本留取率、痰标本合格率及痰检阳性率，促进结核病的诊治[11]。本研究显示，通过目标管理能提高痰标本的质量及痰细菌学检测的阳性率，使疑似肺结核患者尽早明确诊断，进而得到有效的治疗。

在目标管理的实施中，笔者发现还有一些问题在推广时需要重视。首先，目标管理的目的是为了实现总目标，在制定总目标时，要根据优先级设定医生、护士和患者各自的分目标，只有达到团体目标时兼顾医、护、患三者的个人目标，才能达到高效管理[12]。第二，在目标管理中，护士要明确自己的主导者角色，做好协调和信息沟通，主动正确地引导患者，进行持续的健康教育。第三，要充分利用诱导排痰手段，对无痰或痰少、咳痰困难的患者，尽早采取化痰、震动排痰及背部叩击法等诱导排痰[6,13]，而气管镜应作为最后的手段用于患者痰标本的留取。第四，在目标管理中，护士的专业知识水平及沟通协调能力对整个目标的实现有很大影响，而临床以年轻护士居多，部分护士缺乏耐心，致患者咳痰计划延迟完成现象时有发生。因此，要加强年轻护士，特别是低年资护士专业素养的培养，在规培课程中加入提高沟通技巧及心理护理技能的内容，促使护理管理目标的按时完成。