不同剂型利福平投药后血药浓度的监测结果分析

李明武 赖明红 马萌 万荣 徐源 杜朝美

近年来，随着耐药结核分枝杆菌的流行和HIV感染患者的增多，全球结核病疫情不容乐观。利褔平是治疗结核病的主要药物，对结核分枝杆菌有明显的杀灭作用。目前，利褔平在临床上有注射剂型和口服剂型两种；其中，利福平胶囊为常规口服抗结核药物，利福平注射液主要用于不能耐受口服给药治疗的急症患者，如手术后的、昏迷的、胃肠道吸收功能损伤的患者。利福平注射液能够直接进入人体血液循环，在很多器官和体液中均能快速达到有效浓度，配合其他抗结核药物治疗，能够获得满意的疗效；而口服利福平进入胃肠道后存在吸收的过程，服药后药物是否能够发挥最大药效取决于药物被吸收的程度[1]。本研究采用前瞻性的研究方法，对昆明市第三人民医院结核二科收治的采用不同剂型利福平进行治疗的活动性肺结核患者的血药浓度进行监测，观察血药浓度的水平及差异，以指导临床合理用药。

资料和方法

一、研究对象

收集2016年5月至2017年6月昆明市第三人民医院结核二科收治的活动性肺结核患者为研究对象。本研究参考文献[2]的临床样本估算方法，计划纳入120例患者，其中注射组(采用2H-R-E-Z/4H-R方案治疗；其中利福平、异烟肼为注射剂)和口服组(采用2H-R-E-Z/4H-R方案治疗；其中利福平、异烟肼为胶囊剂或片剂)各60例。为防止出现无法完成治疗的患者，本研究最终提高纳入患者的数量，注射组和口服组各纳入65例。

纳入标准：年龄18～60岁，体质量≥50 kg；初治涂阳或涂阴肺结核患者(肺结核诊断标准参考《WS 288—2008肺结核诊断》[3])；血清基础肝功能[丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、总胆红素]正常；患者依从性良好，居住的地理位置满足随访的需要；签署知情同意书。

排除标准：并发影响抗结核药物规范使用或影响临床疗效疾病的患者，如肝脏疾病、糖尿病、眼病等；不良反应较重、对利福平过敏或不耐受的患者；同时服用影响本研究疗效观察的药物；依从性差不能合作者；孕妇、哺乳期妇女或准备受孕的育龄妇女；临床医师认为存在不适合入选情况的患者。

口服组最终有2例患者因不同时间点血药浓度监测数据存在遗漏，故而剔除，本研究最终共纳入128例患者，其中注射组65例，口服组63例。两组患者在性别、年龄、体质量和体质量指数(BMI)间的比较，差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

昆明市第三人民医院医学伦理委员会于2015年11月10日召开会议，同意开展此项目，审批编号为2015111006。

二、研究方法

1. 治疗方法：将符合纳入标准的患者按照数字表法随机分为注射组和口服组。治疗方案统一采用2H-R-E-Z/4H-R方案；注射组采用利福平注射液(0.6 g/次，1次/d；用500 ml 5%葡萄糖注射液配制；沈阳双鼎制药有限公司生产)、异烟肼注射液(0.3 g/次，1次/d；用100 ml 0.9%氯化钠注射液配制；天津金耀药业有限公司生产)静脉滴注治疗；口服组采用利福平胶囊(0.6 g/次，1次/d；成都锦华药业有限责任公司生产)、异烟肼片(0.3 g/次，1次/d；上海信谊黄河制药有限公司生产)治疗。两组患者采用的盐酸乙胺丁醇(1.0 g/次，1次/d；沈阳红旗制药有限公司生产)和吡嗪酰胺(0.5 g/次，3次/d；成都锦华药业有限责任公司生产)均为口服制剂。记录纳入研究对象的服药剂量与给药时间。

2. 采血：两组患者均在规范用药第7天抽取静脉血2 ml。具体采血时间点为：注射组第1采血时间点为利福平输注后(2 h输注完毕)、第2采血时间点为输注后0.5 h、第3采血时间点为输注后1.5 h、第4采血时间点为输注后2.5 h、第5采血时间点为输注后3.5 h、第6采血时间点为输注后4.5 h、第7采血时间点为输注后8.5 h、第8采血时间点为输注后24 h；口服组第1采血时间点为服药后0.5 h、第2采血时间点为服药后1 h、第3采血时间点为服药后2 h、第4采血时间点为服药后3 h、第5采血时间点为服药后4 h、第6采血时间点为服药后8 h、第7采血时间点为服药后24 h(注：利福平输注完毕后立即对患者进行采血，采血完毕后继续输注异烟肼注射液，需耗时0.5 h，故两组患者采血时间存在差异，注射组采血次数多于口服组)。

将所采集样本送至昆明市疾病预防控制中心理化实验室处理，采用超高效液相色谱-串联质谱法(UPLC-MS/MS)测定所收集样本的血浆药物浓度。仪器采用Agilent 1290超高效液相色谱仪(安捷伦科技有限公司)和AB SCIEX 4500QTRAP质谱分析仪(美国AB公司)。利福平最低抑菌浓度(MIC)为0.39～1.56 μg/ml[4]，本研究统计达到MIC为0.39 μg/ml的患者例数。

三、统计学处理

结 果

1. 两组患者不同采血时间点利福平血药浓度的检测结果：注射组利福平血药浓度最高出现在输注后1.5 h，其浓度的M(Q1，Q3)为0.954(0.210，3.420) μg/ml；口服组最高出现在服药后2 h，其浓度的M(Q1，Q3)为1.253(0.249，2.501) μg/ml。两组患者输注后0.5 h和服药后0.5 h血药浓度的M(Q1，Q3)值分别为0.257(0.079，1.202)和0.194(0.035，0.950)，差异有统计学意义(Z=-3.97，P=0.000)；注射组输注后1.5 h[0.954(0.210，3.420) μg/ml]、2.5 h[0.696(0.196，1.811) μg/ml]、3.5 h[0.524(0.143，1.083) μg/ml]、4.5 h[0.401(0.101，0.653) μg/ml]、8.5 h[0.151(0.027，0.434) μg/ml]和24 h[0.038(0.001，0.133) μg/ml]与口服组服药后1 h[1.083(0.101，3.236) μg/ml]、2 h[1.253(0.249，2.501) μg/ml]、3 h[0.704(0.161，1.794) μg/ml]、4 h[0.621(0.112，1.232) μg/ml]、8 h[0.250(0.063，0.660) μg/ml]和24 h[0.073(0.001，0.210) μg/ml]分别比较，差异均无统计学意义(Z值分别为-0.66、-1.38、-1.43、-1.51、-1.72、-1.36，P值分别为0.509、0.169、0.152、0.131、0.086、0.174)。

2. 两组患者利福平峰值、谷值和均值的比较：注射组峰值和均值均高于口服组，但差异均无统计学意义；注射组谷值低于口服组，差异有统计学意义。见表2。

3. 两组不同剂型不同采血时间点利福平达到MIC例数的比较：注射组利福平输注后血药浓度即刻达到MIC的比率为41.5%(27/65)，利福平输注后0.5 h、1.5 h、2.5 h、3.5 h、4.5 h、8.5 h和24 h血药浓度达到MIC的比率分别为44.6%(29/65)、69.2%(45/65)、66.2%(43/65)、60.0%(39/65)、52.3%(34/65)、30.8%(20/65)、16.9%(11/65)；口服组在利福平服药后0.5 h、1 h、2 h、3 h、4 h、8 h、24 h 血药浓度达到MIC的比率分别为31.7%(20/63)、60.3%(38/63)、73.0%(46/63)、68.3%(43/63)、55.6%(35/63)、36.5%(23/63)、20.6%(13/63)；两组间不同时间点检测的血药浓度进行两两比较，差异均无统计学意义(χ2值分别为2.24、1.11、0.71、0.95、0.14、0.47、0.28；P值分别为0.134、0.291、0.399、0.331、0.712、0.492、0.591)。注射组在利福平输注后1.5 h达到MIC的例数最多，口服组在利福平服药后2 h达到MIC的例数最多。注射组不同采血时间点总体达到MIC的比率为47.7%(248/520)，口服组为49.4%(218/441)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.29，P=0.591)。

表2 两组患者利福平峰值、谷值和均值的比较

讨 论

利福平是治疗结核病的主要药物之一，在结核病治疗中应用较为广泛，但其血药浓度个体差异很大。目前，利福平有口服和注射两种不同剂型，且两种剂型价格差距较大。利福平注射液的说明书注明该药用于不能耐受口服给药治疗的急症患者，如手术后、昏迷、胃肠道吸收功能损伤的患者；本研究对能进食的患者给予利福平注射液治疗存在用药不规范之处，但本研究在基金项目的支持下，患者采血及血药浓度检测均为免费，且患者均自愿签署知情同意书，本研究的目的主要是研究两种不同剂型利福平治疗后，患者的血药浓度是否存在差异。国内陈爽等[5]也进行过相似的研究，发现静脉滴注利福平注射液能有效避免胃肠道反应，保证抗结核药物治疗的连续性，稳定利福平的有效血药浓度，增强抗结核治疗效果，减少不良反应的发生。

本研究两组患者性别、年龄、体质量、BMI比较差异均无统计学意义，具有可比性，但是否并发糖尿病，本研究未进行比较，为本研究欠考虑之处。利福平目前研究较多的为口服剂型。利福平口服吸收率可达90%～95%，于1.5～4 h血药浓度达峰值；口服常用剂量后，有效浓度可维持6 h[4]。从本研究结果可以看到：注射组血药浓度中位数最高出现在利福平输注后1.5 h，口服组血药浓度最高出现在服药后2 h，与文献[4]报道基本一致；观察血药浓度的变化，注射组和口服组的血药浓度在最后2个采血时间点均未达到MIC，其有效浓度能大概维持6 h，也与文献[4]报道基本一致。

本研究发现，注射组血药浓度峰值、均值均高于口服组，但差异均无统计学意义；注射组血药浓度谷值低于口服组，差异有统计学意义，说明不同剂型利福平在峰值和稳态浓度比较差异较小，且口服利福平较注射利福平更能保持“MIC”最低浓度。本研究发现注射组在输注后8.5 h，口服组在服药后8 h血药浓度中位数均已低于MIC(0.39 μg/ml)，两组能维持较长时间的MIC，但两组患者在不同采血时间点总体达到MIC的比率均未超过50%。查阅国内外文献，一些研究者也对一线抗结核药物的血药浓度进行了检测研究。刘其会等[6]研究发现，25.7%的患者利福平峰值浓度低于推荐范围(<8 μg/ml)，38.6%的患者异烟肼峰值浓度低于推荐范围(<3 μg/ml)，65.7%的患者乙胺丁醇峰值浓度低于推荐范围(<2 μg/ml)。因此推测，我国部分肺结核患者利福平血药浓度不能满足推荐的参考范围，可能存在剂量上的不足。杜建等[7]对复治肺结核患者初治时使用利福类药物剂量进行调查发现，利福平每日疗法组522例，用药剂量正确154例(29.5%)，用药剂量不足363例(69.5%)，用药剂量过大5例(1.0%)，复治肺结核在初治期间使用利福类药物剂量不足，在一定程度上可能影响了患者的治疗效果。本研究在剂量使用正确的条件下检测峰浓度，尚有约30%未达到MIC(注射组1.5 h后69.2%达到MIC，口服组2 h后73.0%达到MIC)。有报道显示，按利福平35 mg/kg剂量给药2周是安全的并且耐受性良好，利福平的暴露浓度与给药剂量存在非线性正相关，且没有明显的上限效应；在给药剂量较高组患者中细菌负荷量下降程度大于预期[8]。可考虑通过增加给药剂量的方式，来增加血药浓度，进一步提高疗效。

本研究存在一些不足之处：(1)样本量较小，未能发现部分指标对比性及后期临床效果的相关性研究，如研究对象中发生肝损伤者与没有发生肝损伤者，其血药浓度差异是否有统计学意义。笔者[9]于后期随访两组患者，发现注射组肝损伤发生率为12.3%，口服组为7.9%，但并未对发生肝损伤的患者进一步检测血药浓度，仅对发生肝损伤的患者对比前期用药7 d的血药浓度，差异无统计学意义。但邓国防等[10]研究发现利福平血药浓度与肝毒性呈明显相关性。(2)本课题研究设计欠严谨，如没有比较并发症发生情况，一些研究发现并发糖尿病患者对抗结核药物的血药浓度有一定影响[11]，口服利福平组没有统一饮水量的要求及服药时间是否为空腹未统一。(3)本研究注射组利福平、异烟肼均为注射剂型，静脉滴注异烟肼对静脉滴注利福平的血药浓度可能存在一定影响。(4)对研究对象样本保存不当，对实验结果也可能存在影响。Fahimi等[12]研究发现，抗结核药物在血浆样品中会出现降解，尤其是利福平，该问题是本研究中的主要限制因素。Le Guellec 等[13]研究证实添加抗坏血酸能有效防止利福平样品降解，延长其稳定性。因此，血浆样品应补充抗坏血酸，冷冻于-70 ℃下，并尽快进行分析。本研究样本没有添加抗坏血酸且并未及时冷冻保存样本，造成药物存在降解的可能，下一步应改进样本处理及保存方法。

综上，利福平注射剂型和口服剂型无论在峰值、均值血药浓度及达到MIC比较等方面差异均无统计学意义；注射剂型及口服剂型均有超过50%的患者在不同采血时间点(主要出现在用药4 h后)未达到MIC。因此，应加强对利福平血药浓度的监测，为临床用药提供指导，同时按照药品适应证合理使用利福平注射液。