恶性中心气道狭窄的狭窄类型与气管镜介入治疗疗效及预后的关系

李冬妹 王洪武 张楠 邹珩 张洁莉 白秀云 孙欣

应急总医院肿瘤内科，北京 100028

气道内的恶性肿瘤最常见为鳞癌，根据其病变部位可分管内型、管壁型、管外型和混合型。气道内的恶性肿瘤常引起管腔的狭窄、梗阻或阻塞，发现时85%的患者失去手术时机。近年来，随着科学技术的不断发展，经气管镜下腔内治疗，如热疗 (激光、高频电、氩等离子体凝切术、微波)、冷冻、药物 (光动力、缓释化疗药)及腔内放疗(后装放疗、放疗粒子)等成为气管内及气管旁病变的主要治疗方法。这些方法的联合应用，可达到根治或姑息性治疗效果[1-4]。

不同的中心气道狭窄类型会选择不同的气管镜介入治疗方法，对伴有外压性中心气道狭窄的患者需放置气管支架扩宽气道、改善通气。不同的中心气道狭窄类型经气管镜介入治疗后疗效及预后有无差异尚无相关报道。本研究旨在探讨恶性中心气道狭窄的狭窄类型与气管镜介入治疗疗效及预后的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年6月至2016年7月于应急总医院 (原煤炭总医院)住院，有病理证实为肺鳞癌的混合型恶性中心气道狭窄的患者，有呼吸困难症状，中心气道狭窄程度＞60%，无叶、段支气管受累的的连续患者60例 (排除单纯外压性狭窄)。其中不伴有外压性狭窄的患者 (A组)进行单纯气管镜削瘤治疗30例，伴有外压性狭窄的患者 (B组)进行气管镜削瘤同时联合覆膜气管支架治疗30例，气管镜介入治疗后进行常规放疗、化疗或支持治疗。两组间患者性别、年龄、病变部位以及肿瘤分期差异均无统计学意义 (表1)。

1.2 仪器、设备及治疗方法 所有患者均在全身麻醉状态下采用硬质气管镜联合可弯曲支气管镜下完成操作。大部分患者气管镜介入治疗术前做胸部增强CT了解病变血供情况，如肿瘤CT值增加40 Hu以上，气管镜介入治疗术前需行支气管动脉栓塞治疗，以降低气管镜术中大出血风险。

所用硬质气管镜为德国Tutlingen产品Karl Storz。所用电子支气管镜为日本PENTAX公司产品EPM-3500和日本OLYMPUS公司产品BF-1T260及BF-290。

麻醉科给予患者全身麻醉后，在软质气管镜引导下插入硬质镜[1]，然后接高频喷射通气仪 (频率20次/min)，维持血氧饱和度在90%以上。

1.2.1 氩气刀 氩等离子体凝固 (Argon plasma coagulation，APC)所用设备为德国产CESEL 3000型。将APC探针通过电子支气管镜活检孔伸出气管镜插入端 (能见到探针标志为准)，在距病灶0.5 cm以内时开始烧灼。APC输出功率为30～50 W，氩气流量为0.8～1.6 L/min，用活检钳取出碳化凝固的组织。

1.2.2 二氧化碳冷冻 冷冻仪采用北京库兰医疗设备有限公司生产的冷冻治疗仪K300型和德国ERBE冷冻仪。软式可弯曲冷冻探头直径1.9～2.3 mm，探针末端长度5 mm。冷源为液态二氧化碳。将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内，冷冻5～10 s，使其周围产生最大体积的冰球，在冷冻状态下将探头及其黏附的肿瘤组织取出，必要时再插入探头，直至将气管腔内的肿瘤全部取出[2]。冻取后如有出血，则结合APC止血。

1.2.3 电圈套器套扎 电圈套器型号为南京微创公司生产。将电圈套器连接在高频电刀上。通过电子支气管镜的活检通道将电圈套器套扎在肿瘤上，然后启动高频电凝、电切，将肿瘤切下。再用光学活检钳或冷冻仪探头将切下的肿瘤取出。

表1 两组患者一般情况比较

1.2.4 内支架治疗 支架为南京微创公司生产金属支架和Novatech S.A.生产的DUMON硅酮支架。按说明书进行置入和释放。

1.2.5 支气管动脉栓塞术 对术前增强CT扫描提示病变强化后CT值增加30 Hu以上者术前行支气管动脉栓塞术。经股动脉穿刺插入导管，将导管送至胸4至胸6水平，寻找支气管动脉开口。确定导管插入支气管动脉后进行造影，了解病变性质、范围、血供及血管解剖情况。将导管深入支气管动脉、颗粒样栓塞物与造影剂混合，置于5 ml注射器内，在电视监视下经导管慢慢推注，并观察血流阻断情况。栓塞后重复血管造影，了解栓塞情况，满意后拔管，穿刺部位压迫止血，加压包扎。本组中5例 (16.7%)由于术前胸部增强CT提示肿瘤血供丰富，气管镜介入治疗前行支气管动脉栓塞术。

1.3 疗效判断 卡氏评分 (Karnofsky，KPS，百分法)功能状态评分标准，体力状况评分：正常，无症状和体征100；能进行正常活动，有轻微症状和体征90；勉强可进行正常活动，有一些症状或体征80；生活可自理，但不能维持正常生活工作70；生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60；常需人照料50；生活不能自理，需要特别照顾和帮助40；生活严重不能自理30；病重，需要住院和积极的支持治疗20；重危，临近死亡10；死亡0。

气促指数评分参照ATS制定的标准[3]：0级为正常；1级为快步行走时出现气促；2级为平常速度步行时出现气促；3级为平常速度步行时因气促而停止步行；4级为轻微活动后出现气促。狭窄程度=(正常管腔直径-最窄处管腔直径)/正常管腔直径×100%

1.4 统计学分析 应用SPSS 24.0软件统计分析。组间比较应用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者经气管镜介入治疗后呼吸困难症状均明显改善，KPS评分及气促评分术后明显改善，差异有统计学意义 (P＜0.01)；组间比较，A组术后气促评分明显优于B组，气管镜介入治疗费用明显低于B组，差异有显著统计学意义 (P＜0.01)。A组气道狭窄无进展时间以及生存期明显高于B组，差异有统计学意义 (P＜0.05)，见表2、3。

表3 组间疗效比较

B组气道狭窄进展的主要原因是支架两端新生物堵塞管腔，部分为增生的肉芽肿，部分为肿瘤沿支架后方缝隙继续生长超出支架边缘，导致气道再次狭窄，1例因出现支架移位导致管腔再狭窄。本研究随访截止至2017年12月31日，A组共死亡14例 (46.7%)，B组死亡26例 (86.7%)。其中B组有6例死于支架相关性感染 (stent-associated respiratory tract infection，SARTI)，其中位生存期68 d。

3 讨论

随着呼吸介入的不断发展，中心气道恶性肿瘤逐渐受到广大医生的重视。微创的气管镜介入治疗可以有效、迅速地改善患者呼吸困难症状[3-5]。为了解恶性中心气道狭窄的狭窄类型是否与气管镜介入治疗的疗效及预后相关，进而进行了相关研究。入选的两组患者一般状况相近，男女比例、年龄以及气道狭窄部位差异均无统计学意义，气管镜介入治疗术前KPS评分、气促评分以及气道狭窄程度差异均无统计学意义。

表2 2组患者气管镜介入治疗术前、术后比较 (±s)

表2 2组患者气管镜介入治疗术前、术后比较 (±s)

注：KPS为卡氏评分；与同组术前比较，a P＜0.05

组别 例数 KPS评分术前 术后气促评分术前 术后狭窄程度 (%)术前 术后A组 30 67.0±2.2 84.3±1.6a 2.9±0.1 0.7±0.1a 80.2±2.3 22.3±1.7a B组 30 57.3±3.1 75.0±2.1a 3.2±0.1 1.1±0.1a 83.8±1.6 21.0±2.1a t值 1.973 3.445 1.733 3.496 0.459 0.597 P值 0.074 0.585 0.185 0.003 0.931 0.448

研究结果表明，无论是否伴有外压性气道狭窄，恶性中心性气道狭窄患者经过气管镜介入治疗，术后呼吸困难症状以及生活质量均得到了明显改善，说明气管镜下削瘤治疗以及内支架治疗均为有效的治疗手段，可迅速缓解患者呼吸困难症状。但两组间的术后气促评分差异有统计学意义。两组患者术后气道狭窄程度差异无统计学意义，原则上来讲，气促评分应无明显差异。但本研究中出现了不同的结果，分析其原因，考虑可能为：气促评分与患者主观感受关系密切，患者气管内置入支架后可能因患者存在异物感或出现支架表面痰液潴留等因素而降低了患者的舒适度，主观感受促使气促评分偏高。

所有患者经过气管镜介入治疗后均进行了全身化疗、外放疗或支持治疗等进一步治疗，不伴有外压性恶性中心气道狭窄组 (A组)气道狭窄无进展时间要明显长于伴有外压性恶性气道狭窄组 (B组)。B组中位生存期68 d，有6例死于SARTI，其生存期远远低于其他患者。因此，SARTI是气管支架置入术后的一个迫切需要解决的问题。一项荟萃分析显示[6-7]，纳入来自23项临床研究的509例SARTI患者，SARTI发生率19%，常见致病菌为金黄色葡萄球菌 (39%)、铜绿假单胞菌(28%)、真菌感染 (22%)。SARTI病死率较高，最高达68%。本项研究中，SARTI病死率为23.1%(6/26)。积极治疗SARTI有助于降低支架置入术相关病死率、有助于延长其生存期。

以上研究结果表明，对于恶性中心气道狭窄患者，无论是否伴有外压性狭窄，气管镜介入治疗均可快速、显著地改善通气，方法安全，短期疗效显著；伴有外压性狭窄的混合型中心气道狭窄患者预后更差。气管镜介入削瘤治疗技术对术者及整个治疗团队的治疗经验要求较高，本研究中所有削瘤患者均在全身麻醉状态下、硬质气管镜联合可弯曲支气管镜完成，术中均使用了二氧化碳冷冻仪冻取肿瘤、APC烧灼止血治疗。本研究中无1例出现术中大出血、窒息甚至死亡等严重并发症。术前增强CT为必须检查项目，如病变强化明显，气管镜介入治疗术前建议行支气管动脉栓塞术，以降低气管镜术中大出血风险[8-10]。如无法行支气管动脉栓塞术或无法找到责任血管，应谨慎选择削瘤治疗。