支气管扩张症患者感染铜绿假单胞菌危险因素分析

杨丽青 高凌云

四川省医学科学院 四川省人民医院东院呼吸与危重症医学科，成都 610100

铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa，P.aeruginosa，PA)是临床常见的非发酵杆菌，属于革兰染色阴性杆菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。PA也是支气管扩张症患者最常见的致病微生物，它可导致支气管扩张患者肺功能恶化、反复急性加重，增加病死率[1-4]。因此，及早的识别支气管扩张患者感染PA的危险因素，有利于疾病的预后。目前，关于支气管扩张患者的感染PA的危险因素调查较少，本研究对感染PA的支气管扩张患者和非感染PA的支气管扩张患者的临床资料进行分析，筛选支气管扩张患者感染PA的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 四川省人民医院(东院)呼吸与危重症医学科2014年10月至2016年10月所有确诊的支气管扩张症患者。纳入标准：(1)经临床及胸部高分辨CT确诊的支气管扩张患者；(2)有咳嗽、咳痰、脓痰等呼吸道感染症状；(3)非同日的两次痰培养结果为PA。排除标准：(1)COPD、肺结核、支气管哮喘患者；(2)痰培养不合格者。根据患者的痰培养结果，发生PA感染的病例列为观察组，未发生PA感染的列为对照组。

1.2 研究方法 对患者的年龄、性别、患病时间、既往相关病史(包括肺结核、麻疹、百日咳和肺炎)、吸烟史、吸烟指数、体质量指数、支气管扩张影像学类型(包括柱状型、囊状型和囊柱状型)、支气管扩张CT评分(运用改良Reiff评分[5]来评估支气管扩张的严重程度，该评分将右肺中叶及左肺舌叶均看作一个单独的肺叶，双肺共计6叶。对支气管扩张的范围及形态，即柱状型为1分，囊柱状型为2分，囊状型为3分，进行综合评分，最低0分，最高为18分)、血常规白细胞计数、中性粒细胞计数、血沉、血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血清降钙素原(procalcitonin，PCT)、PaO2、PaCO2、近3个月使用广谱抗生素、近1个月口服糖皮质激素、过去1年内是否发生支气管扩张急性加重、过去1年内支气管扩张急性加重次数、过去1年内因支气管扩张导致住院的次数进行回顾性分析。

1.3 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件，进行单因素分析和logistic回归分析支气管扩张患者感染PA的危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本次研究共纳入病例422例，其中PA感染组79例，男26例，女53例，年龄(61.62±11.22)岁，年龄范围23～84岁，非PA感染组343例，其中男175例，女168例，年龄(60.70±12.9)7岁，年龄范围18～97岁，。两组患者年龄差异无统计学意义，但性别构成差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 支气管扩张患者感染PA危险因素的单因素分析 女性、患病时间长、既往相关病史、吸烟史、支气管扩张影像学类型、支气管扩张CT评分高、PaCO2水平高、近3个月使用广谱抗生素、近1个月口服糖皮质激素、平均住院天数长、过去1年是否发生支气管扩张急性加重，过去1年支气管扩张急性加重次数以及过去1年内因支气管扩张导致的住院次数是支气管扩张患者感染PA的相关危险因素(P＜0.05)，见表1。

2.3 支气管扩张患者感染PA危险因素的logistics回归分析 结合临床实际，对单因素分析有统计意义的13个变量进行logistics回归分析，结果显示：支气管扩张CT评分高、过去1年内是否发生急性加重，过去1年内急性加重的次数和过去1年内因支气管扩张导致的住院次数是支气管扩张感染PA的重要危险因素(P＜0.05)，见表2。

表1 支气管扩张症患者感染PA的危险因素单因素分析

表2 支气管扩张症患者感染铜绿假单胞菌危险因素logistics回归分析

3 讨论

支气管扩张症是指各种原因，特别是呼吸道慢性感染所导致的支气管管壁弹力结缔组织及肌肉永久性的破坏，从而引起支气管及细支气管持久性的异常扩张，是多种异质性疾病的共同结果，是临床常见的结构性肺病。支气管扩张患者气道结构的异常可导致黏液的清除障碍，易于细菌定植，发生反复呼吸道感染，而反复感染可加重气道结构的破坏，引起恶性循环。近年研究表明，PA在支气管扩张患者的病原微生物中占有十分重要的地位，它可引起肺功能的下降和影像学的进展，从而可导致支气管扩张患者更高的病死率，更频繁的急性加重次数和入院次数[1-4]。因此，及早识别支气管扩张症患者感染PA的危险因素，有利于疾病的治疗及改善疾病的预后。

我国PA下呼吸道感染诊治专家共识[6]指出慢性结构性肺病，如支气管扩张症是PA致下呼吸道感染的危险因素之一。在呼吸系统疾病中，目前关于PA感染危险因素主要是对COPD的研究，包括：(1)近期住院史；(2)有经常 (＞4个疗程/年)或近期 (近3个月内)抗菌药物应用史；(3)病情严重 [第一肺用力呼气容积 (forced expiratory expiratory volumi in one second，FEV1)＜30%]；(4)应用口服糖皮质激素 (近2周口服泼尼松＞10 mg/d)是COPD急性加重期感染PA的危险因素[7]，但关于支气管扩张患者感染PA危险因素的调查较少，因此，本研究根据COPD及下呼吸道感染PA的相关危险因素，对支气管扩张症患者的危险因素进行调查，发现多种因素的共同作用导致支气管扩张患者易发生PA感染。女性、患病时间长、既往相关病史、吸烟史、支气管扩张影像学类型、支气管扩张CT评分高、PaCO2水平高、近3个月使用广谱抗生素、近1个月口服糖皮质激素、平均住院天数、过去1年是否发生支气管扩张急性加重，过去1年支气管扩张急性加重次数以及过去1年内因支气管扩张导致的住院次数是支气管扩张症患者感染PA的相关危险因素；支气管扩张CT评分高、过去1年内是否发生急性加重，过去1年内急性加重的次数和过去1年内因支气管扩张导致的住院次数是支气管扩张症患者感染PA的重要危险因素。

有研究显示，支气管扩张患者感染PA感染以女性更为多见，少有吸烟史，更易表现为咳痰、咯血，症状持续时间长[8]。本调查也显示，支气管扩张患者感染PA以女性更为多见，平均患病时间长于未感染组，既往感染史以肺结核感染常见，但吸烟患者更为多见，与既往研究结果有差异。分析原因，长期吸烟对气管及支气管均可产生损害，引起肺功能下降，同时吸烟还可以导致气道黏液分泌物增加，导致支气管黏膜的清除能力下降，从而更易检出致病菌。

李詝等[9]认为，支气管扩张患者胸部影像学表现为囊状型较柱状型病情重，运用改良Reiff评分来评估支气管扩张的严重程度，评分越高，表明影像学呈现的支气管扩张越严重[5]，PaO2及PaCO2可反应机体的呼吸功能，当存在二氧化碳潴留时，往往提示通气功能不佳。本调查显示，柱状型支气管扩张症患者较少感染PA，感染PA的支气管扩张患者支气管扩张CT评分及PaCO2水平均高于未感染组，同时支气管扩张CT评分是支气管扩张患者感染PA的重要危险因素。因此，支气管扩张患者气道破坏越严重，越易导致气道分泌物潴留于气管内，滋生大量的细菌，更易发生PA感染。

共识指出[6]皮肤黏膜屏障发生破坏、机体免疫功能低下，长期住院、反复使用三代头孢菌素、碳青霉烯类和含酶抑制剂青霉素类抗菌药均是导致PA下呼吸道感染的危险因素。PA为条件致病菌，也是医院内感染的主要病原菌。长期使用广谱抗生素和糖皮质激素，会导致机体菌群失调，免疫力低下，从而更易感染条件致病菌。住院时间长，发生院内感染的概率会增大。本调查也显示，支气管扩张患者感染PA组近3个月使用广谱抗生素、近1个月口服糖皮质激素病例多于未感染组，感染PA组支气管扩张患者的平均住院天数长于未感染组。Araujo等[10]研究显示，频繁恶化是影响慢性PA感染的支气管扩张患者长期临床效果的关键因素。本调查也发现，过去1年内是否发生急性加重，过去1年内急性加重的次数和过去1年内因支气管扩张导致的住院次数是支气管扩张症患者感染PA的重要危险因素，与既往该研究结论一致。疾病频繁恶化，反复住院，可致机体免疫功能下降，频繁使用抗生素，院内获得感染概率增加，从而导致PA菌感染增加。

综上所述，在临床工作中，需重视支气管扩张症患者感染PA危险因素的筛查，对于长期使用广谱抗生素或激素治疗，胸部影像学支气管扩张CT评分高，频繁急性加重的支气管扩张患者需高度关注，制定完善的治疗措施，改善该类患者预后。