心肺超声联合PiCCO在合并感染性休克的重症肺炎患者中的应用

何聪 付优 白银箱 葛晨 龙玲 张之阳 王显雷

1河北省人民医院重症医学科，石家庄 050051；2河北省胸科医院结核三病区，石家庄 050048

重症肺炎(severe pneumonia)是重症医学科常见疾病之一，是由肺组织炎症发展到一定阶段，恶化加重形成，常引起器官功能障碍甚至危及生命[1-3]。重症肺炎病情复杂，进展迅速，常伴有其他脏器功能损伤，病死率极高。目前文献报道重症肺炎病死率为10%～30%，而ICU收治重症肺炎的病死率高达50%～60%，严重威胁人们生命健康[4-5]。重症肺炎合并感染性休克在危重患者中较为常见，容易诱发多器官功能障碍，病情进展迅速，病死率高。对于重症肺炎合并感染性休克患者进行合理的液体复苏至关重要，如液体过量可能会加重肺水肿，不利于肺炎的控制；液体不足会导致有效循环血容量不足，进而导致重要脏器灌注不足。因此，如何合理的进行液体复苏是临床诊疗过程中的重点和难点。本研究应用重症超声联合脉搏指示连续心排出量(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)对合并感染性休克的重症肺炎患者进行评估，探讨其在休克的重症肺炎患者中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年6月至2018年6月入住河北省人民医院重症医学科诊为重症肺炎、感染性休克的患者34例，其中男21例，女13例，年龄(59.65±9.43)岁，年龄范围25～68岁。随机分为两组。两组一般资料包括年龄、性别比例、急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)、序贯器官衰竭评分(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)，经统计学分析两组资料差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

1.2 入选标准及排除标准 入选标准：年龄18～75岁；符合2012年感染性休克诊断标准[6]；符合重症肺炎诊断标准[7]。排除标准：严重血流动力学不稳定者[去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)和/或肾上腺素(adrenaline，CE)≥1.0μg·kg-1·min-1)；存在慢性肺部疾病，如COPD、肺间质病变、肺癌等；有严重心脏疾病、心力衰竭者；严重肥胖；全身各脏器储备功能差，严重基础疾病无法治愈者；入住ICU24 h内死亡者。本研究已获得患者或其直系亲属的书面同意，本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。

1.3 仪器 彩色多普勒超声仪(飞利浦CX50)；PiCCO监护仪(M3012A-C10)；血气分析仪(cobos b221)；呼吸机[PB840、MAQUET(SERVO-S)]

1.4 研究方法 入选的34例患者随机分为两组，每组17例，对照组：应用中心静脉压(central venous pressure，CVP)+PiCCO进行液体管理。试验组：应用重症超声+PiCCO进行液体管理。所有患者的超声检查由1名受过重症超声培训的主治医师进行。

表1 两组入组时一般情况比较

PiCCO监测方法：患者在锁骨下静脉建立中心静脉通路，同时行股动脉穿刺，置入动脉导管，连接PiCCO监测仪。通过肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术可获取心输出量(cardiac output，CO)、胸腔内血容积(intrathorcicblood volume，ITBV)、全心舒张末期容积(global enddiastolic volume，GEDV)、血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)、每搏量(stroke volume，SV)、每搏量变异(stroke volumevariation，SVV)、外周血管阻力(systemicvascular resistance，SVR)等参数。通过分析以上参数调整液体治疗。

1.4.1 重症超声重症超声的血流动力学评估六步法+肺部超声。

重症超声的血流动力学评估六步法：(1)心脏基础状态的评估，观察心脏大体结构及有无慢性基础疾病。(2)腔静脉为起始的容量状态及容量反应性的评估，当出现以下情况时提示容量不足，需进行液体复苏，机械通气患者，下腔静脉(inferior vena cave，IVC)扩张率[(IVC吸气期-IVC呼气期)/IVC吸气期]＞18%；自主呼吸患者，下腔静脉塌陷率[(IVC呼气期-IVC吸气期)/IVC呼气期]＞50%；当下腔静脉直径＜9 mm，且随呼吸变异，提示严重容量不足。(3)右心功能评估，是否存在室壁增厚或右心房扩张；是否存在室间隔的左向偏移及矛盾运动；有无右心室/左心室＞0.6。(4)左心功能评估，通过以下方法综合判断左心功能，左心室射血分数(ejection fraction，EF)、二尖瓣环收缩期位移(mitral annular plane systolic excursion，MAPSE)、主动脉速度时间积分(velocity time integral，VTI)。(5)外周血管阻力评估，如监测左心及右心功能正常，无前负荷不足表现，提示血压低为外周血管阻力降低所致，此时应增加血管活性药物剂量升高血压。(6)终末器官灌注评估，应用肾脏血流分级评估整体灌注，血流2级以上提示肾脏灌注好[8]。

1.4.2 肺部超声检查方法 以胸骨角水平线分为上、下2个区，再将每一个区以腋前线和腋后线为界分为前、中、后3个区，将两侧肺部共划分为12个区域。床旁肺部超声观察：(1)有无彗星尾征(B线)；(2)有无肺实变/肺不张；(3)有无胸腔积液[9](图1～4)。

本研究中存在以下情况时行限制性液体复苏：左心和或右心功能不全，下腔静脉扩张固定(下腔静脉＞2.0 cm，随呼吸无变异)；存在B线、肺实变/不张、胸腔积液等血管外肺水增多的表现。液体复苏后再次进行心肺超声，综合评估后决定是否需要继续补液。

图1 箭头所指为B线，提示是肺泡内含液体增多

图2 箭头所指为碎片征，提示肺实变

图3 箭头所指为支气管充气征，提示肺实变

1.5 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，计量资料正态分布用±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布、方差不齐的计量资料数据用中位数(四分位间距)表示；计数资料用百分比表示，组间采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图4 胸腔积液

2 结果

2.1 两组NE、乳酸(lactic acid，Lac)、中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)比较 治疗第1 d、3 d、5 d两组NE、Lac、ScvO2比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗第1 d、3 d、5 d两组CVP比较试验组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 两组氧合指数、血管外肺水指数(extravascular lung water index，EVLWI)、静态肺顺应性(static lung compliance，Cst)比较 治疗第3 d、5 d两组氧合指数及Cst比较试验组高于对照组，血管外肺水指数试验组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 两组液体平衡比较 液体复苏6 h、12 h、24 h、48 h、72 h两组液体正平衡量比较试验组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.4 两组机械通气时间及住ICU时间及28 d病死率比较 两组机械通气时间比较试验组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5；两组住ICU时间及28 d病死率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表2 两组NE、乳酸、ScvO2、24h平均CVP比较(±s)

表2 两组NE、乳酸、ScvO2、24h平均CVP比较(±s)

注：NE为去甲肾上腺素；Lac为乳酸；ScvO2为中心静脉血氧饱和度；CVP为中心静脉压；1 mm Hg=0.133 kPa；与1 d比较，a P＜0.05

组别 例数 NE(μg·kg-1·min-1)1 d 3 d 5 d Lac(mmol/L)1 d 3 d 5 d对照组 17 0.58±0.36 0.35±0.18 0.23±0.26a 4.98±3.01 3.17±2.11 2.31±1.44a试验组 17 0.54±0.33 0.38±0.16 0.24±0.23a 5.01±2.44 2.84±1.69a 2.11±1.48a t值 0.438 0.399 0.169 0.389 0.489 0.169 P值 0.695 0.617 0.829 0.702 0.620 0.891组别 例数 ScvO2（%）1 d 3 d 5 d CVP（mm Hg）1 d 3 d 5 d对照组 17 61.17±11.94 69.41±8.58 71.76±8.04a 11.17±5.02 9.94±2.81 9.76±2.51试验组 17 63.71±12.56 71.35±7.62 72.53±7.29a 7.05±4.20 7.29±3.26 7.11±3.12 t值 0.573 0.695 0.292 2.532 2.435 2.238 P值 0.552 0.491 0.773 0.017 0.021 0.035

表3 两组氧合指数、EVLWI、Cst比较(±s)

表3 两组氧合指数、EVLWI、Cst比较(±s)

注：EVLWI为血管外肺水指数；Cst为静态肺顺应性；1 mm Hg=0.133 k Pa；1 cm H2 O=0.098 k Pa；与1 d比较，a P＜0.05

组别 例数 氧合指数(mm Hg)EVLWI Cst(ml/cmH2 O)1 d 3 d 5 d 1 d 3 d 5 d 1 d 3 d 5 d对照组 17 125.35±42.33 132.01±36.36 154.58±53.61a 17.94±5.21 14.47±3.62 11.35±4.93a 43.06±16.43 49.88±11.04 56.29±16.58a试验组 17 121.06±44.97 159.16±28.55a 196.71±61.11a 17.08±3.72 11.47±2.94a 8.35±2.14a 46.05±10.14 58.59±14.31a 65.47±12.93a t值 0.287 2.389 2.136 0.553 2.698 2.301 0.247 2.213 2.189 P值 0.776 0.022 0.045 0.584 0.012 0.028 0.806 0.039 0.041

表4 两组液体平衡情况比较[M(QR)]

表5 机械通气时间、住ICU时间、28 d病死率比较

3 讨论

对于感染性休克患者，进行充分液体复苏，维持血流动力学稳定和重要脏器的有效灌注极为重要。然而过多的液体输入会加重重症肺炎患者肺部水肿[10-12]。因此对于重症肺炎患者在保证重要脏器有效灌注的前提下进行限制性液体复苏尤为重要。如何给予恰当的液体治疗是临床诊疗过程中亟待解决的问题。

目前临床上最常用于监测血流动力学指导液体管理的措施主要包括：CVP、PiCCO、重症超声、唯截留(经外周动脉连续性监测心排量)等。CVP指导液体管理在临床上应用较为广泛，参数容易获得，但CVP可受诸多因素的影响，不能准确反映容量状态，因此，临床上需要更准确的方法对容量状态进行监测以指导液体管理。PiCCO监测可以获得多个血流动力学参数指标，指导液体管理，但脓毒症患者常伴有心功能障碍，传统的有创血流动力学监测方法难以监测心脏功能，而重症超声可实现左、右心室功能以及肺部情况的监测[13-15]。本研究应用PiCCO进行常规的血流动力学参数的监测，同时应用心肺联合超声对心脏基础状态进行评估，并通过下腔静脉随呼吸的变异度进行容量状态的评估，应用肺部超声对血管外肺水情况进行评估，经综合评估后决定补液量。结果显示与应用CVP+PiCCO组相比重症超声+PiCCO组复苏6 h、12 h、24 h、48 h、72 h液体正平衡量明显减少，同时血管外肺水明显减少，而微循环灌注参数(Lac及ScvO2)两组差异无统计学意义，提示应用心肺联合超声+PiCCO进行液体管理在保证微循环灌注的前提下可减少液体输注量，降低液体正平衡量，降低血管外肺水。

与CVP+PiCCO组相比，重症超声+PiCCO组呼吸力学参数(静态肺顺应性)及氧合情况均有明显改善。考虑患者呼吸力学参数及氧合情况改善与以下因素相关：在重症超声+PiCCO指导下，通过合理的液体管理，减少了液体入量，减少了肺毛细血管的渗出，从而减轻了肺水肿，有利于改善肺顺应性和总体的肺功能。因此，重症超声可用于重症肺炎合并感染性休克患者的容量管理，并能缩短机械通气时间。然而，在重症超声+PiCCO的指导下，ICU住院时间及28 d病死率差异并无统计学意义，这说明危重患者病情复杂，肺部整体状况的改善并不是影响患者预后的唯一因素。

重症超声+PiCCO可用于合并感染性休克的重症肺炎患者的容量管理，有利于肺部情况的改善，并能缩短机械通气时间。