2型糖尿病不同血糖水平对乳腺癌根治术患者围术期指标的影响

王 萌 杨 超

糖尿病是由免疫功能紊乱、遗传因素、微生物感染、毒素、自由基毒素及精神因素等多种因素作用于机体，导致以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，其临床特征是高血糖症[1]。有研究证实，伴有糖尿病的乳腺癌患者预后不良[2]。乳腺癌根治术后常会出现感染、伤口愈合不良等情况，目前关于糖尿病对乳腺癌患者根治术后对围术期指标的影响研究较少。本文旨在探讨糖尿病对乳腺癌根治术的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014年1月至2017年12月收治的61例糖尿病乳腺癌患者为观察组，选择同期未合并糖尿病的乳腺癌患者85例为对照组。观察组患者年龄41～72岁，平均年龄(57.1±9.8)岁；对照组患者年龄35～74岁，平均年龄(50.8±10.1)岁。乳腺癌均经手术病理组织检查确诊，糖尿病诊断标准参照1999年WHO/IDF提出的诊断标准[3]。所有患者均接受单侧原发性乳腺癌根治术，术前均未行内分泌或新辅助治疗。排除双侧乳腺癌、男性乳腺癌、乳腺原位癌，未按临床实践指南中治疗原则接受治疗者；排除继发性糖尿病、Ⅰ型糖尿病患者、空腹血糖受损但非糖尿病者。

1.2 治疗方法

所有糖尿病患者在围术期进行饮食控制，每天监测血糖，入院时空腹血糖为12.5 mmol/l，血糖高者术前3 d改用胰岛素降血糖，控制血糖在6.0～8.0 mmol/l。按术前空腹血糖含量分为低(9例)、中(25例)、高(27例)3组。低水平组空腹血糖低于8 mmol/l，中水平组空腹血糖水平为8.0～10.0 mmol/l，高水平组空腹血糖>10.0 mmol/l。

所有患者均选择全麻手术，行乳腺癌根治术，术中采用电刀对皮瓣进行分离，上界至锁骨下缘，下界至肋弓处；内侧界接近胸骨，外侧界接近背阔肌前缘。清扫第一站、第二站淋巴结，术中对第三淋巴结进行探查。若发现淋巴结肿大，行第三淋巴结清扫。术后在腋窝、胸壁处留置负压引流管，采用胸带包扎。术后若引流量连续3天低于10 ml时，拔出引流管。若皮下积液较多，用注射器抽取，若仍难以消除，行皮下置管引流。

1.3 观察指标

观察2组患者的术中出血量、手术时间、术后引流量、术后并发症、引流管留置时间及平均住院时间；观察2组术前术后白细胞量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者的临床资料比较

观察组的BMI及腋窝淋巴结均明显高于对照组(P<0.05)；2组的平均年龄、ER阳性、PR阳性、Her-2阳性及临床分期对比无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 FV-Ⅲ和CD34的表达

2.2 2组围术期指标对比

观察组的术后引流量、术后并发症、引流管留置时间及平均住院时间均明显高于对照组(P<0.05)。2组的手术时间、术中出血量间对比无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组围术期指标对比

2.3 2组术前、术后白细胞量对比

观察组的术前术后白细胞量均明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 观察组不同空腹血糖水平者围术期各指标对比

低水平空腹血糖患者的术后引流量、术后并发症、引流管留置时间、平均住院时间均明显低于中、高水平组(P<0.05)。3组的手术时间及术中出血量对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 2组术前术后白细胞量对比

表4 观察组低、中、高3组空腹血糖水平围术期各指标对比

3 讨论

有研究表明，糖尿病与乳腺癌关系密切，2型糖尿病女性发生乳腺癌的概率较一般女性增加了17%[4]。

本研究结果显示，观察组的平均年龄、BMI及腋窝淋巴结均明显高于对照组，与以往研究相似[5]，主要是由于BMI过大时，患者处于肥胖状态，皮下脂肪厚、血供小且皮下组织愈合能力较差，而肥胖是乳腺癌及糖尿病的共同危险因素，同时肥胖者的细胞功能会改变，会导致脂肪组织发生慢性炎性反应，造成伤口愈合不良及胰岛素抵抗。术前患者淋巴结阳性较多时，会增加患者术中腋窝淋巴结的清扫范围，从而增加了术后引流量，观察组术后的引流量明显高于对照组。观察组的术后并发症、引流管留置时间、平均住院时间均明显高于对照组，观察组的术前术后白细胞量均明显高于对照组，分析认为，糖尿病患者组织处于缺氧状态，使得免疫细胞数量降低，白细胞及中性粒细胞吞噬能力降低，从而容易导致术后切口感染，增加了术后并发症的发生率。同时，糖尿病患者长期血糖较高，会使得患者机体内营养物质代谢处于紊乱状态，蛋白质代谢呈负氮平衡，造成伤口处成纤维细胞功能减退，降低局部组织修复能力，从而导致伤口扩张强度较低，造成伤口愈合缓慢及皮下积液增多[6]，最终使得观察组术后引流量、引流管留置时间及平均住院时间明显高于对照组。低水平组空腹血糖的术后引流量、术后并发症、引流管留置时间、平均住院时间均明显低于中、高水平组。分析认为，高水平空腹血糖者，手术会使得患者肾上腺素明显增加，降低葡萄糖利用率，增加糖异化，进一步升高患者血糖，导致机体高渗性非酮体性酸中毒，从而影响患者的围术期指标[7]；同时高水平空腹血糖患者，血糖基础值高于中、低水平组，其血糖波动较大，因此，其术后引流量、术后并发症、引流管留置时间、平均住院时间显著高于中、低组。

在临床中，如何控制血糖且不发生低血糖是保证患者手术效果且预防并发症的关键。对于围术期如何控制血糖，一般建议术前3 d，糖尿病乳腺癌患者改用胰岛素控制血糖，同时根据尿糖、血糖来调整胰岛素用量。同时，术中应避免使用葡萄糖，若必须使用，可按照每4 g糖加入1U胰岛素来控制患者血糖水平。同时术后应持续监测血糖，根据血糖水平调整胰岛素用量。在控制患者围术期血糖的同时，在术前需对患者的合并症，如呼吸系统疾病、心血管疾病、肾功能受损及外周血管疾病等进行评估，以减少其对手术效果的影响。对于围术期血糖控制欠佳的患者，可采用新辅助疗法来提高患者的局部控制率，从而防止乳腺癌局部溃烂，对患者的生活、生存质量造成影响[8]。

综上所述，随着空腹血糖水平的增加，乳腺癌合并糖尿病患者术后的引流量、并发症、引流管留置时间及平均住院时间均显著升高，故乳腺癌合并糖尿病患者围术期应加强控制血糖，控制患者术前空腹血糖低于8.0 mmol/L。