MART与TLRT对有生育意愿的年轻早期宫颈癌患者的疗效对比

康 媛 杨 蓉 宋芳霞 高 雪

目前，宫颈癌的发病率有早期化、年轻化的趋势，流行病学数据表明，宫颈癌平均发病年龄较10年前相比已下降5～10岁，且越来越多的患者目前处在生育年龄[1]。随着二胎放开政策的施行，育龄女性生育二胎的需求也逐渐增加，而目前我国宫颈癌年龄低于45岁者约占总发病人群的58%左右，其中42%的患者还未生育或仅生育一胎，对于此类患者，若能保留生育功能，对其生活、心理会带来长远的影响[2]。广泛宫颈切除术(RT)是妇科有关肿瘤根治及器官功能保留的重要手术方式，随着临床医师对RT术式的深入认识及新外科器械的发展，相继出现了腹式广泛宫颈切除术(ART)及腹腔镜广泛宫颈切除术(LRT)，由于不同广泛宫颈切除术有相对各自的适应证，出现了改良腹式广泛宫颈切除术(MART)及全腹腔镜广泛宫颈切除术(TLRT)[3]，目前，关于二者对于有生育意愿的年轻宫颈癌患者的研究较少，本文回顾性分析了我院47例有生育意愿的年轻早期宫颈癌患者使用的MART及TLRT的治疗效果，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择我院2011年1月至2015年12月收治的47例有生育意愿的年轻早期宫颈癌患，收集其病例资料及随访资料。所有患者经宫颈锥形切除或阴道镜下活检确诊为宫颈癌，患者平均年龄(29.1±3.2)岁，鳞癌35例，腺癌12例；ⅠA2期37例，ⅠB期10例；所有患者检查未发现区域淋巴结转移或宫旁浸润；年龄低于40岁且强烈要求保留生育功能；术前无明显不育因素。根据手术方式的不同，将47例患者分为MART组(21例)及TLRT组(26例)，两组患者的一般资料对比差异无统计学意义，P>0.05，见表1。

表1 两组患者的一般资料对比

1.2 方法

两组均选择在月经干净后3～7天内进行手术。所有患者术前均行肠道准备及全身脏器功能评估，阴道擦洗工作，两组均采用气管插管复合静脉复合麻醉。

MART组开腹后确认子宫及周围韧带是否浸润、腹膜后淋巴结是否存在转移。依次将髂总、髂外、腹股沟、髂内及闭孔淋巴结切除后送快速冰冻病理检查，将膀胱侧窝进行分离，然后打开阔韧带后叶，将输尿管进行游离，细导尿管穿过输尿管隧道后，提起子宫动静脉后不切断子宫动静脉，将直肠旁间隙进行分离，打开子宫直肠反折腹膜，将子宫直肠间隙分离、暴露，切断骶韧带，切除距离子宫附着处2 cm以上的宫旁组织，将子宫颈韧带分离、切断，打开输尿管隧道，分离膀胱侧间隙，暴露、切除主韧带及阴道旁组织，完全暴露阴道上段2～3 cm后切开阴道壁，将阴道进行环形切除，将双侧子宫动脉宫颈支进行缝扎，于宫颈内口水平下方0.5 cm处切断子宫颈，缝合阴道断端及子宫体，宫腔内放置Foley导尿管，72 h后取出。

TLRT组采用全腹腔镜广泛宫颈切除术，取仰卧位，将10 mm腹腔镜穿刺套针置于剑突及肚脐脐轮的中点处，其余4个5 mm腹腔镜穿刺套针置腹部双侧旁的正中线、脐水平线及两髂前上棘连线，为手术器械进入腹腔的部位。所有患者先行盆腔淋巴结清扫，清扫顺序：腹股沟深部、髂外、髂总、髂内、闭孔淋巴结。待冰冻切片确定盆腔淋巴结无阳性结果后，先在腹腔镜下分离子宫动脉、子宫静脉及输尿管；对子宫左右两侧子宫动脉下行分支进行缝扎；切除宫颈、宫旁组织及部分阴道上段；可吸收线在宫颈部位行环扎塑性；可吸收线缝合宫颈残端及阴道断端；之后宫颈管内放置Foley导尿管，保证引流通畅，放置碘仿纱块止血。

两组患者术后常规给予抗生素，预防感染。

1.3 随访

术后两组患者采用电话结合门诊的方式进行随访，术后每3个月随访一次，随访内容为妇科检查及TCT、HPV检查、B超、必要时行盆腹腔MRI检查，并给予性生活及妊娠指导，所有患者术后1年无复发迹象且心理状态稳定，建议患者尝试自然怀孕，追踪妊娠结局。

1.4 观察指标

①对比两组手术相关指标；②对比两组患者术中及术后并发症；③观察两组患者的术后随访情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组的手术相关指标对比

MART组的手术时间及子宫动脉损伤均明显优于TLRT组，而出血总量、保留宫颈长度明显高于TLRT组，P<0.05，切除淋巴结数对比无统计学意义，P>0.05，见表2。

表2 两组手术相关指标对比

2.2 对比两组术中及术后并发症

MART组的住院时间较TLRT组长，P<0.05，而两组的引流量、排尿恢复时间、宫颈粘连、膀胱功能障碍对比，差异无统计学意义，P>0.05，见表3。

表3 对比两组术中及术后并发症

2.3 两组随访结果对比

MART组术后平均随访时间为(28.3±4.2)个月，TLRT组平均随访时间为(27.8±4.1)个月，随访时间对比无统计学意义，P>0.05，两组术后随访时均无复发病例。MART组术后有8例成功自然受孕，妊娠率为38.1%(8/21)，其中2例发生流产保胎失败，流产率25.0%(2/8)，6例成功分娩，4例早产，2例足月剖腹产，分娩率为75.0%(6/8)。TLRT组术后14例成功自然受孕，妊娠率53.8%(14/26)，其中4例自然流产且保胎失败，流产率28.6%(4/14)，1例后期因胎儿染色体问题引产，2例早产，7例足月剖腹产，分娩率为64.2%(9/14)，两组的妊娠率、流产率、分娩率对比均无统计学意义。

3 讨论

RT在早期宫颈癌患者中治疗效果同广泛子宫全切术，但RT可以保留子宫，保留患者的生育功能，有助于帮助有生育意愿的年轻早期宫颈癌患者[4]。以往RT手术包括开腹、腹腔镜及经阴道手术，开腹手术需切断子宫动脉后吻合，其优点是视野较好，可以充分暴露术区，容易被掌握，但会减少子宫动脉供血，使得子宫供血足部，从而使得胎盘供血不足，降低妊娠成功率，目前二胎政策开放的情况下，生育需求的增加使得临床上急需探索1种可以保留最佳生育状态的RT[5]。MART是在开腹RT基础上可有效分离保留子宫动静脉的1种手术方式，TLRT是在全腹腔镜下行广泛子宫颈切除术，也已被越来越多的妇科手术应用，但二者在临床上的应用效果仍存在争议[6]，本文回顾性分析了MART及TLRT对有生育愿望的年轻早期宫颈癌患者的疗效及妊娠结果，以为临床有生育愿望的年轻宫颈癌患者的治疗提供依据。

本研究结果显示，TLRT组的手术时间明显高于MART组，主要是由于腹腔镜仅需在腹部打孔，腹部切口较小，且手术操作仅在开孔处进行，操作难度较大，术者操作需更加谨慎小心，因此手术时间较长。而TLRT组的出血量及住院时间明显低于MART组，也是因为腹腔镜对患者损伤较小，对周围组织器官干扰小，因此术中出血量少，且术后恢复较快，住院时间短[7]。MART组保留宫颈长度较TLRT组长，子宫动脉损伤情况低于TLRT组，主要是由于全腹腔镜操作耗时较长，其精细操作程度较开腹高，术者掌握需有一定实际经验积累，同时腹腔镜时仅依靠单一镜头及显示器观察各器官、组织，会导致暴露不充分，使得观察视野不置管，从而导致宫颈切除较多，子宫动脉误伤[8]；同时也与MART术中使用了细导尿管将骨骼化的子宫动脉悬吊起来，使得子宫动脉远离了术野，减少了子宫动脉损伤有关[9]。对于TLRT手术，临床医师需更加熟练腹腔镜操作技术，来减少手术时间，避免损伤动脉。本文中TLRT组的宫颈粘连高于MART组，可能是由于TLRT手术切断了子宫动脉上行支，可能减少子宫及卵巢血供，从而造成宫颈粘连。本文两组的切除淋巴结数、引流量、排尿恢复时间、膀胱功能障碍对比均无统计学意义，表明二者均可有效治疗早期宫颈癌。两组术后随访时均无复发病例，表明两种手术方式均可较为彻底的切除宫旁组织及淋巴结。本研究中MART组妊娠率低于TLRT组，但无统计学意义，可能与MART组手术切口较长，对盆腔脏器影响较大，术后易引起盆腔粘连，导致术后妊娠率较低有关[10]。本文中两组流产率对比无统计学意义，但TLRT组的流产率高于MART组，可能也与TLRT组的宫颈切除过多，遗留过短有关[11]。由于TLRT开展时间不长，本文所取样本量较少，结果会存在一定偏倚，且未考虑两种手术对早期宫颈癌患者长期影响及对新生儿结局的影响，有待下一步深入研究。

综上所述，两种手术方式各有优劣，临床上对于有生育意愿的年轻早期宫颈癌患者，需根据患者自身条件、肿块大小及术者对两种术式的掌握程度来综合考虑选择哪种手术方式。