四妙丸加味联合中药栓剂在男科急痛症中的应用探讨*

白强民 秦华萍 郭付祥 薛 韵 张春和

（1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南中医药大学第一附属医院，云南省中医医院，云南 昆明 650021）

男科急痛症包括急性前列腺炎、急性精囊炎、急性附睾炎等炎性疾病，亦有睾丸扭转坏死等外科急症，临床症状明显，急性炎症性疾病除全身症状外，多数表现为下尿路症状及疼痛。而中医认为男科急痛症发病部位皆位于人体下焦，湿为阴邪，湿性重浊、黏滞、趋下，常兼杂热邪致病；故其多因湿热之邪下注，阻遏气机，血瘀于内，局部血脉不通则痛，发病时多以湿热瘀互结为特点［1]。西医学中的炎症反应表现为红、肿、热、痛。红与热，主要由于炎性刺激，使局部组织的血流量加大而出现皮肤紫红色，且皮温升高。肿与痛，由于炎性物质的刺激，局部组织细胞发生充血水肿，肿胀的组织压迫末梢神经，从而发生疼痛的感觉。红和热为热邪致病的特点，肿为湿的表现，痛为瘀的致病特点。因此湿热瘀结的病理机理正是西医炎症反应的表现。四妙丸本为治疗下焦湿热瘀互结的基础方，现代研究表明四妙丸可促进局部血液循环，加快组织液迅速被机体吸收，从而减轻局部炎症水肿，并且降低炎性因子刺激导致的疼痛，促使病变组织恢复，快速减轻炎症反应［2]。现代药理研究显示四妙丸亦具有肿瘤抑制的效果［3]。笔者从男科常用中药栓剂的组方规律中发现，清热利湿、活血化瘀为其基本组方原则，例如野菊花栓以清热解毒为主，兼有消肿止痛；前列安栓以清热利湿消肿为主，兼有活血止痛；解毒活血栓以活血止痛为主，兼有清热利湿消肿。且其给药方式与男科疾病发病部位的紧密相关。现代药理研究亦表明栓剂能迅速减轻炎症反应，缓解疼痛症状。在中医异病同治理论的指导下，根据四妙丸药物组方特点与中药栓剂应用特点与男科疾病发病部位和湿热瘀病机的相关性，结合其现代医学研究机制，临床上发现运用四妙丸加味联合中药栓剂治疗男科急痛症疗效显著。其作用机制可归纳为图1所示。

图1 四妙丸加味联合中药栓剂作用机制图

1 四妙丸组方特点及加减应用

四妙丸为治疗湿热蕴结所致下肢痹痛的基础方剂［4]，全方由苍术、牛膝、黄柏（盐炒）、薏苡仁 4 味药组成，主治下焦疾病，来源于清代张秉承《成方便读》。方中苍术辛苦性温，外用可解风湿之邪，内服能化湿浊之郁，为祛风胜湿健脾之药；黄柏苦寒沉降，有清热燥湿、解毒医疮之功，两药相合，辛开苦降，加强清热燥湿之力，共为君药。此即《丹溪心法》之二妙散。二妙散在《世医得效方》中名苍术散，二妙丸在《症因脉证》中名阳明二妙丸，其含义已不言而喻。《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”。湿为阴邪，湿性趋下，其病表现在下焦，但中焦升降失常才是其根本；此为“澄源”；湿去热易孤。黄柏苦寒入下焦，清下焦之火热，苍术配黄柏则可分别作用于中、下焦，是为治病求本。男性附属性腺与肾关系密切，黄柏盐炒后直入肾经，直达病所。臣以薏苡仁健脾除湿，清热排脓，解毒散结。一者与苍术成宣散与渗利相合之势，达“湿为阴邪，得阳始布”及“治湿不利小便，非其治也”之功。且苍术偏于泻，薏苡仁泻中有补脾之功，补泻兼施，恰应脾主湿，脾健则湿易去；脾喜燥恶湿，欲脾健则必须祛湿。再者合黄柏直入病所，清利下焦湿热，增强君药功效。再以川牛膝为佐使之药，一药而三用，既活血通脉，可引药下行；又可利水祛瘀，与《素问·汤液醪醴论》“去宛陈莝”以治水肿有异曲同工之妙；还可引药下行，为引经之用。据中药药理研究，川牛膝可通过改善局部血液循环，促进血液流动，加快组织液迅速被机体吸收，从而减轻局部炎症水肿，因此用于男科急痛症，减轻炎症反应，缓解疼痛［5]。且川牛膝与薏苡仁合用，共奏“节流”之功。虽方药仅4味，但配伍精当，寒温并用，兼顾多脏，既补又攻，既动又和亦平，澄源节流，针对性强。临床用之，疗效颇佳。且根据其湿热瘀的偏重做相应加减，如湿邪较重常加用虎杖、厚朴、茯苓等，如热邪加重常加用大黄、败酱草、白花蛇舌草、野菊花等，如瘀血较重常加用延胡索、鸡血藤、丹参等，加减用药上选用的药物常常亦在偏重某一功效的同时具有兼容性，如大黄、虎杖等既能清热利湿又能活血化瘀，同时注重保护脾胃，临床常用焦山楂及炒麦芽，既能顾护脾胃又能疏肝理气、活血化瘀止痛。其作用机制可归纳为图2所示。

图2 四妙丸作用机制图

2 中药栓剂在男科急痛症中的应用特点分析

中药栓剂系指中药饮片精加工制成细粉或中药材的提取物与适合的基质制成供腔道给药的固体剂型。纳入人体腔道后在体温环境下能迅速软化，逐渐释放药物，相较于口服给药吸收更快，生物利用度更高。直肠是人体消化系统的最后一段，全长约12 cm。男性距肛门7.5 cm处，直肠和位于直肠前的膀胱之间腹膜反折形成直肠陷凹在腹膜反折以上，隔着膀胱直肠陷凹，直肠前壁与膀胱相邻，在反折以下。直肠的前壁与位于前面的、前列腺、精囊腺、输精管、输尿管和部分膀胱后壁相邻。根据男性附属性腺与直肠的解剖位置［6]，经肛门行直肠指诊时，可隔着直肠前壁扪触以上各器官情况，且此二处发生疾病亦会相互影响，如痔疮合并感染时，可以诱发邻近的前列腺肿胀并引起尿潴留。反之前列腺增生或发生炎性水肿导致尿潴留时，大便排出不畅易造成脱肛、肛裂等疾病。由此可见经直肠给药在男科疾病中具有良好的效果。Shafik等发现在直肠静脉与膀胱前列腺静脉丛之间有2～6条小的静脉交通支，这些交通支将直肠静脉的血液单向输送到泌尿生殖静脉，没有反向运输，这一发现为经直肠用药治疗男性疾病提供了有力的科学依据［7]。现代医学也证实直肠周围有丰富的动静脉及淋巴丛，且直肠黏膜亦具有较强的吸收能力。但在使用栓剂时应注意塞入肛门的深度及位置，应塞到齿线以上部位，因为齿线是黏膜和皮肤的分界线，故齿线以上部位更利于药物的吸收。野菊花栓主要由野菊花组成，具有疏风清热，解毒消肿之功效，为纯中药制剂［8-9]。野菊花性辛、微寒，味苦，现代医学研究表明，其抗菌消炎作用显著。野菊花栓药物的有效成分主要包括盐酸小檗碱、栀子苷、黄柏碱、大黄素、大芪酸等，对多种细菌、真菌、病毒有抑制作用。前列安栓由黄柏、虎杖、吴茱萸、栀子、石菖蒲、大黄、泽兰、毛冬青、威灵仙、荔枝核等药物组成［9]，具有清热燥湿解毒，活血化瘀止痛的功效，主治湿热瘀阻所导致的小腹及腹股沟疼痛不适、睾丸会阴疼痛不适，以及排尿不利、尿道灼热等。解毒活血栓的主要成分为黄连、青黛、冰片、赤芍、丹参、牛膝等［10]，其中黄连清热解毒燥湿，擅清心火，心与小肠相表里，小肠开口于尿道口，黄连应用于此符合中医理法方药之序。赤芍清热凉血，活血消肿止痛。一味丹参功同四物，既能清心活血、化瘀止痛，又可养血。青黛清热泻火，凉血解毒。牛膝活血化瘀，又能引药下行，利尿通淋。冰片为芳香走窜之品，其开窍透膜作用较强，能直接作用于病变部位，常配伍应用于急症，如心内科常用药速效救心丸。诸药合用，共达清热利湿，活血化瘀，解毒消肿止痛之功。现代药理学研究发现解毒活血栓中的有效成分含有异喹啉类生物碱盐酸小檗碱，它具有抑制环氧化酶2（COX-2）的转录活性，能有效阻断炎性递质形成，减少炎性细胞在组织间的浸润以及阻滞α1受体的作用，能使炎症消退并且减轻因炎性细胞浸润所导致腺体周围肌肉保护性痉挛刺激周围神经而引起的相应症状。临床上四妙丸加味联合野菊花栓、前列安栓、解毒活血栓等栓剂，清热燥湿，解毒活血，利水祛瘀，迅速减轻炎症反应。

3 病案分析

3.1 急性前列腺炎 患某，男性，29岁，职员，2018年4月1日上午因饮酒食辛辣食物后出现发热伴尿频、尿急、尿道灼热1 d至社区医院诊断为急性前列腺炎。因其对多种抗生素过敏遂欲寻求中医中药治疗。2018年4月1日下午来本院就诊，就诊时症状为尿频尿急、尿道灼热疼有少许黄色分泌物痛伴小腹胀满不适，腹股沟及睾丸偶有刺痛，会阴肛门坠胀欲解大便，阴囊潮湿，口干口苦，纳偏差，眠差，大便干结难解。舌质紫暗，苔黄腻，有齿痕，脉滑数。体温38.2℃；直肠指诊示前列腺温度偏高，压痛明显，但禁止前列腺按摩；尿常规检查示：白细胞+++。肾功检查正常，B超检查显示前列腺回声不均匀，血流丰富。根据患者病史、症状、体征及舌脉。西医诊断为：急性前列腺炎。中医诊断为：精浊（湿热瘀阻证）。治以清热利湿、活血化瘀，予四妙丸加味：苍术 20 g，黄柏 20 g，牛膝 15 g，薏苡仁 25 g，败酱草25 g，白花蛇舌草 25 g，野菊花 30 g，生大黄 10 g，山楂12 g。3剂，水煎服，每日3次，每日1剂，每次150 mL温服。配合野菊花栓早晚1枚直肠给药。嘱其调畅情志，保持膳食平衡，清淡饮食，禁止饮酒及性生活。2018年4月4日二诊，自诉服前方后体温逐渐减退，尿频等稍有缓解，大便偏稀，仍感睾丸刺痛不适，尿不尽，舌质紫暗，苔黄，脉滑数，继予上方5剂，煎服法同前。配合野菊花栓早晚1枚直肠给药，嘱其注意保暖，嘱其调畅情志，保持膳食平衡，清淡饮食，禁止饮酒及性生活。2018年4月9日三诊，自诉服前方后症状明显好转。未见纳可，眠安，大便正常，舌质紫，苔薄黄，脉滑，继予上方减大黄至5 g，5剂。煎服法同前。配合野菊花栓早晚1枚直肠给药，嘱其注意保暖，调畅情志，保持膳食平衡，清淡饮食。2018年4月14日四诊，自诉服前方后症状基本消失。偶有疲倦，纳可，眠安，大便正常，舌质淡紫，苔薄黄，脉弦，继予四妙丸成药联合栓剂巩固治疗1周。嘱其注意保暖，调畅情志，保持膳食平衡，清淡饮食。后随访告知，恢复状况良好。

按语：古代并无急性前列腺炎的病名，根据其主要临床表现，属于中医“热淋”“白淫”的范畴。中医学有关的论述散见于 《黄帝内经》《金匮要略》《诸病源候论》等。总的来说，急性前列腺炎是以湿邪热毒瘀火结于前列腺，使下焦腺体气化不利为本病的基本病机，病位为前列腺，兼涉膀胱，且与心、肝、肾、三焦密切相关［11]。少数发展成前列腺脓肿者，中医称之“悬痈”“穿裆毒”；发展成慢性细菌性前列腺炎后，则相当于中医的“精浊”“劳淋”等。本病临证之时多遵循中医急则治其标，缓则指其本的原则在四妙丸基础上加用败酱草、白花蛇舌草、野菊花等清热解毒之品，大黄为将军之药，著名中医大家张景岳对此药推崇备至，将其与人参、附子、熟地黄并称为“药中四维”，乃治病保命之药，能推陈致新，解毒消痈，活血通经。现代药理研究发现，大黄具有抗炎、镇痛、解热之功，与其中医功效不谋而合［12-14]。加用一味焦山楂既能健脾消食和胃，养护正气，防治清利太过，亦能活血化瘀，一药兼治二证。

3.2 急性精囊炎 患某，男性，36岁，教师，2018年4月6日首诊，就诊时症状为精中带血伴射精痛，精液发黄夹杂暗红色血块，尿道灼热疼伴腹股沟疼痛不适及睾丸偶有刺痛，会阴肛门坠胀，性欲低下，阴囊潮湿，口干口苦，头部昏沉，纳可眠差，大便黏滞难解。舌质紫暗，苔黄腻，有齿痕，脉滑数。体温37.6℃；下腹部轻压痛，精液常规：红细胞+++，白细胞++。尿常规检查示正常；直肠B超检查显示精囊腺饱满，回声不均匀，血流丰富。根据患者病史、症状、体征及舌脉。西医诊断为：急性精囊炎。中医诊断为：血精（湿热瘀阻证），治以清热利湿、化瘀止血，予四妙丸加味：苍术15 g，黄柏20 g，牛膝 10 g，薏苡仁 30 g，茜草 15 g，白茅根 30 g，侧柏叶10 g，三七粉6 g，炒麦芽20 g。5剂，水煎服，每日3次，每日1剂，每次150 mL温服。配合前列安栓每晚1枚直肠给药。嘱其调畅情志，保持膳食平衡，清淡饮食，禁止饮酒及性生活。2018年4月11日二诊，自诉服前方后体疼痛减轻，尿痛等稍有缓解，大便偏稀。仍感睾丸刺痛不适，因未同房不知是否血精。舌质紫暗，苔黄，脉滑数，继予上方。5剂，煎服法同前。配合前列安栓每晚1枚直肠给药，嘱其注意保暖，嘱其调畅情志，保持膳食平衡，清淡饮食，禁止饮酒及性生活。2018年4月16日三诊，自诉服前方后症状基本消失。偶有口干口苦，纳可，眠安，大便正常，舌质淡紫，苔薄黄，脉弦，继予四妙丸成药联合栓剂巩固治疗2周。嘱其注意保暖，调畅情志，保持膳食平衡，清淡饮食。后随访告知，未出现精中带血，恢复状况良好。

按语：精囊炎属中医“血精”范畴。血精首见于隋·巢元方 《诸病源候论·虚劳血精出候》，本病病位在下焦，与肝肾密切相关。病理性质可虚亦可实或者虚实夹杂，本案属湿热日久成瘀，伤及血络而导致精中带血，遂见精液颜色暗红瘀块。在四妙丸基础上加用侧柏叶、白茅根清热凉血止血，《药性解》曰“茅根，逐瘀血，通血闭，止吐衄，下五淋，利小便，理劳伤，补虚羸”，既能清热利尿亦能凉血止血且性味甘美；茜草、三七粉化瘀止血，炒麦芽健脾消食和胃。联合栓剂治疗直达病所，疗效显著。

3.3 急性附睾炎 患某，男性，42岁，农民，2018年6月5日上午因饮酒及性生活后出现左侧睾丸红肿热痛来本院就诊，就诊时症状为睾丸肿大疼痛，痛时牵掣小腹及腹股沟，触痛明显，阴囊潮湿皮肤发红，发热，口干口苦，小便短赤，纳差眠差，大便干结难解。舌质紫暗，苔黄腻，有齿痕，脉滑数。体温38.1℃；自述于某诊所静滴抗生素后稍有缓解但不明显，欲求中医中药治疗。查体：左侧睾丸肿大，触痛明显，皮温高，颜色红，B超检查显示左侧附睾回声不均匀，血流丰富。根据患者病史、症状、体征及舌脉。西医诊断为：急性附睾炎。中医诊断为：子痈（湿热瘀阻证）。治以清热利湿、活血化瘀，予四妙丸加味：苍术20 g，黄柏20 g，牛膝15 g，薏苡仁 30 g，川楝子 15 g，延胡索 15 g，野菊花 20 g，连翘10 g，生大黄10 g，焦山楂15 g。5剂，水煎服，每日3次，每日1剂，每次150 mL温服。配合解毒活血栓早晚1枚直肠给药，同时配合梅花点舌丸口服。嘱其调畅情志，保持膳食平衡，清淡饮食，禁止饮酒及性生活。2018年6月10日二诊，自诉服前方后体温逐渐减退，肿痛稍有缓解，大便偏稀。仍感睾丸刺痛不适，口干口苦，舌质紫暗，苔黄，脉滑数，继予上方5剂加玄参30 g，煎服法同前。配合解毒活血栓早晚1枚直肠给药，嘱其注意保暖，嘱其调畅情志，保持膳食平衡，清淡饮食，禁止饮酒及性生活。2018年6月15日三诊，自诉服前方后症状明显好转。纳可，眠安，大便稀，舌质紫，苔薄黄，脉滑，继予上方减大黄至5 g，5剂。煎服法同前。配合解毒活血栓早晚1枚直肠给药，梅花点舌丸口服，嘱其注意保暖，调畅情志，保持膳食平衡，清淡饮食。2018年6月20日四诊，自诉服前方后症状基本消失。但附睾压之仍有不适，纳可，眠安，大便正常，舌质淡紫，苔薄黄，脉弦，继予四妙丸成药联合栓剂巩固治疗2周。嘱其注意保暖，调畅情志，保持膳食平衡，清淡饮食。后随访告知，恢复状况良好。

按语：此案为急性附睾炎，中医称之为子痈，其名首见于清代王洪绪《外科证治全生集·阴症门》“子痈肾子作痛，下坠不能上升，外现红色者是也”中医所讲不通则痛，子痈所属湿热与瘀血交结于下焦而发此病，因此清热利湿解毒，通行气血在此病的治疗中尤为重要，因此在四妙丸基础上加用延胡索、川楝子等行气止痛之品，取金铃子散之意，野菊花清热解毒消痈，大黄推陈致新，解毒消痈，活血通经，焦山楂健脾和胃亦能活血化瘀止痛，因子痈疼痛较重，瘀血症状明显，遂栓剂选用解毒活血栓清热解毒，活血通经止痛。梅花点舌丸为治疗疔疮痈肿，口舌生疮的常用药，具有抗炎、抗病毒、抗肿瘤、提高免疫等功效［15]，临床用于治疗附睾炎亦取得显著疗效。

4 结 语

男科急痛症临证之时多见虚实夹杂，在中医急则治其标，缓则知其本的理论原则下，要综合考虑到男科急痛症湿热瘀的临床特点以及脏腑传变规律，而不能按部就班地只用清热解毒和活血化瘀药物而不考虑经脉循行及顾护脾胃［16]，这样往往会事倍功半。中医选方用药其独特之处在于异病同治，尽量用较少药物解决复杂症状，目前男科急痛症尤其是炎性疾病西药治疗上多以抗生素为主，用药上相对单一，且无法兼顾其伴随症状，如失眠、焦虑、抑郁等。相反中药加减上可根据病情变化灵活调整，中医药治疗的独特之处并不是仅仅改善其主诉症状，而是注重整体，同时亦要充分考虑疾病的传变，未病先防，注重保护其他脏器功能，并灵活应用清热利湿，活血化瘀，健脾和胃之法。且中药剂型及种类繁多，如中药栓剂其起效快、毒副作用轻等特点结合男科疾病的生理解剖特点，将其运用其中尤为适宜。遂临证之际，应放宽视野，开阔思路，灵活运用中医之法。恰如《本经疏证》所说“盖其用之之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”。诸法只为增加临床疗效，解决患者痛苦。