比较丹参川芎嗪与丹参注射液治疗急性脑梗死的有效性及安全性的系统评价*

李晓岩 徐 卉 徐国良△

（1.吉林大学第一医院二部，吉林 长春 130031；2.吉林大学第一医院，吉林 长春 130021）

急性脑梗死亦称急性缺血性脑卒中，由于脑血管管腔狭窄或者脑血栓形成导致脑部供应血流减少或中断，致使脑组织缺血缺氧，导致脑功能以及神经功能受到损害。急性脑梗死占全部脑卒中的60%～80%。急性脑梗死是在临床上脑血管病中常见的疾病，具有病情发展迅速，高致死、致残率的特点［1-2]。在中医学上急性脑梗死被认为是“中风”的范围，由于血液瘀滞，造成组织缺血缺氧，内皮细胞受到严重损害。近年来用活血化瘀法作为治疗急性脑梗死的基本原则［3]。丹参川芎嗪注射液主要成分有丹参酮、酸、酚酸等以及川芎嗪等化学成分，使血管内皮得到保护，微循环得到改善，血脂得到调整，同时还具有抗血液凝固的作用，达到改善脑部缺血状态。丹参川芎嗪注射液在临床应用多年，能够有效改善急性脑梗死的临床症状，且未见到过敏、明显出血以及其他的不良反应［4-5]。本研究运用Meta分析的方法对比丹参川芎嗪注射液与丹参注射液治疗急性脑梗死的有效性及安全性，旨在为临床应用丹参川芎嗪注射液治疗急性脑梗死的有效性、临床疗效及安全性提供证据。

1 文献与研究方案

1.1 文献方案的选取

1.1.1 文献的选取种类 在国内外数据库检索出关于丹参川芎嗪与丹参这两种注射液对于治疗急性脑梗死的随机对照试验（RCT），文献的一般资料齐全，统计指标相似。

1.1.2 选取的研究人群 根据中华医学会第4届脑血管学术会议1995年通过的《脑血管疾病诊断标准》。所有患者均经影像学检查（CT或MRI）符合急性脑梗死诊断标准；同排除脑出血以及血压＞200/110 mmHg的患者，对于合并严重肝、肾、心、肺疾病及癌症晚期患者亦不纳入。

1.1.3 药物用法 丹参川芎嗪组在常规治疗基础上加用丹参川芎嗪注射液，对照组在常规治疗基础上加用丹参注射液。

1.1.4 疗效及不良反应判定 根据中华医学会第4届脑血管学术会议《临床疗效评定标准》（1995年）综合进行评估，评估分为5个等级。基本痊愈：病残程度0级，神经功能缺损评分较治疗前降低91%～100%；显效进步：病残程度1～3级，神经功能缺损评分较治疗前降低46～90%；进步：神经功能缺损评分较治疗前降低18%～45%；无变化：神经功能缺损评分较治疗前减少或增加在17%以内；恶化：神经功能缺损评分较治疗前18%以上。基本痊愈、显著进步、进步病例数合并计算为总有效病例［6]。不良反应的判定根据患者的症状、体格检查和生化指标来确定。

1.1.5 检索语言 汉语或英语。

1.2 文献检索

依据Cochrane工作网的操作手册4.2.7的标准，用电脑检索Cochrane试验资料库（2018年第 1期）［7]、Embase（1966 年至 2018 年 3 月）、Pubmed（1966 年至2018 年 3 月）、中国学术文献总库（CNKI）（1979 年至2018年3月、中文科技期刊数据库（1989年至2018年3月）、万方数字期刊库（1981年至2018年3月），通过计算机及人工方式来筛选所需要的文献，中文检索词为：“丹参川芎嗪”“丹参”“急性脑梗死”；英语检索词为：“Danshenchuanxiongqin”“Danshen”“Acute cerebral infarction”。

1.3 入选文献的查找

由2名研究员分别查找相关的文献，根据文献的标题及摘要判断该是否符合入选标准，排除不合适文献，对入选文献进行通读，进一步筛选出符合入选标准的文献，最后进行相互校对，对有异议的文献通过讨论解决。

1.4 文献的质量评估

对所选取文献一般采用Jadad量表来进行评估［8]。该量表评分共计5分，规定1～2分为低质量文献，3～5分为高质量文献。

1.5 对数据进行统计处理

由2名研究员分别录入数据，利用RevMan（Review Manager）5.3软件进行数据处理。通过χ2检验来判断文章的异质性，检验标准α＝0.10；用I2评估异质性，I2≤50%说明异质性小，I2＞50%说明存在异质性较高。

1.6 评估文献发表存在偏倚

对文献所提取的数据，运用RevMan 5.3绘制漏斗图，通过漏斗图来判断文章的异质性。

2 结 果

2.1 文献的基本资料

通过电脑及人工总共检索到文献112篇，按入选标准筛查，最后有13篇文献达到入选条件［9-21]。纳入文献的研究方案、临床治疗效果以及发生的不良反应见表1。

表1 纳入文献的研究方案、临床治疗效果以及不良反应

2.2 文献的质量

选取的文献全部为RCT；全部选入的文献的研究没有人群退出也没有失访；依照Jadad评分标准，全部入选文献均评为2分。

2.3 数据统计分析

根据 χ2＝8.84，df＝12，P=0.72，I2＝0%，根据此结果说明选入的文献同质性是一致的，因此运用固定模型来处理文献的数据，合并 OR＝4.01，95%CI［2.89，5.58]；CI区间＞1，表明一起分析文献中的数据具有意义，Z=8.26（P＜0.00001），这一结果说明丹参川芎嗪注射液在改善急性脑梗死疗效上较丹参注射液效果更好 （森林图见图1）。

图1 丹参川芎嗪组对比丹参组治疗急性脑梗疗效的森林图

图2 丹参川芎嗪组对比丹参组治疗急性脑梗死疗效的漏斗图

2.4 文献的不良反应

阅读所检索到的13篇文献，均未发现患者在用药过程中出现明显的不良反应，说明丹参川芎嗪注射液组和丹参注射液组在临床应用安全。

3 讨 论

通过对文献的检索及数据的提取，应用Revman统计软件对数据进行统计分析，根据Z=8.84（P＜0.00001），表明丹参川芎嗪注射液治疗急性脑梗死在改善急性脑梗死方面较丹参注射液临床疗效更好，无明显不良反应。

所检索到的文献进行Jadad量表评分均为2分，文献的质量较低，尽管所选取的文献均为RCT，但很少描述RCT的设计方案、随机隐藏、是否应用盲法，即使有的文献通过阅读可以视为应用了随机方法，然而根据文献的描述不能判断是否具有科学性及合理性。所选13篇文献在研究期间并未发生过明显的不良反应，从远期来看药物是否对人体产生不良反应目前还不能判断，需要更多的数据加以论证。根据Meta分析的结果说明丹参川芎嗪注射液对比丹参注射液治疗急性脑梗死具有更好的疗效和比较安全，可是Meta分析自身也存在一定的缺点。Meta分析不能够替代的RCT，RCT是具有科学合理的方案、具有较大规模的多中心的研究。因此需要更加科学合理的实验来论证结论的准确性。因为Meta分析是对检索文献中的数据二次分析，所以就有可能产生偏倚，因此临床研究中应充分掌握Meta分析的方法并科学地应用于临床［22]。发表偏倚一般可以通过漏斗图分析得出，存在发表偏倚的时候，漏斗图呈不对称分布，我们观察了RevMan5.3软件制作漏斗图（图 2），及应用 stata12.0 的 Begg′s Test，Pr＞|z|＝0.127 （continuity corrected）＞0.05 说明无明显发表偏倚［23-24]。