Kartagener综合征二例

郝兴亮 张 建 王乃志 纪艳荣 李 霜

1 临床资料病例1：患者女，17岁，因反复咳嗽、咳痰17年，加重伴活动后胸闷2周，于2016年10月2日入院。患者出生后患新生儿肺炎和喉管发育不良，有反复咳嗽、咳痰症状，自幼体弱。曾在外院行肺部CT检查诊断为双侧支气管扩张并感染，间断应用头孢克洛等抗菌药物控制感染。既往有鼻窦炎和反复荨麻疹病史。父母非近亲婚配。入院后体格检查：鼻腔黏膜充血，双侧上颌区压痛；口唇无发绀，浅表淋巴结无肿大；肺部听诊呼吸音粗，双肺散在湿啰音，双下肺明显，无干啰音；心尖搏动位于右侧锁骨中线第5肋间，心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肝、脾未触及肿大；双下肢无水肿。胸部CT检查示，双肺多发支气管扩张并肺部感染、心脏转位(图1)；腹部CT检查示,腹部脏器转位(图2);副鼻窦CT检查示， 双侧上颌窦、额窦黏膜增厚。实验室检查：白细胞计数(12.5×109/L)增多，中性粒细胞百分比(0.914)升高，感染血象；肝、肾功能各项指标均未见明显异常；肺炎支原体抗体阴性，结核感染T淋巴细胞阴性，结核杆菌抗体阴性。支气管镜检查示， 镜下双肺段叶支气管通畅，左肺舌叶管腔见分泌物，清除后黏膜充血，未见新生物，刷检和灌洗液培养为铜绿假单胞菌。根据患者的病史和相关检查结果诊断为Kartagener综合征(KGS)，给予头孢哌酮舒巴坦控制感染、化痰等对症治疗，通过震荡排痰机和体位引流促进痰液排出。经治疗，患者呼吸道症状改善后出院。

图1 胸部CT检查示双肺支气管扩张并肺部感染、心脏转位

图2 腹部CT检查示腹部脏器转位(肝、脾、胃镜面转位)

病例2：患者男，46岁，反复咳嗽、咳痰26年，再发伴右侧胸痛2 d于2017年9月11日入院。患者于20岁左右时出现咳嗽、咳痰，有黄白色黏痰，当时考虑肺部感染，给予抗菌药物治疗，并行肺部CT检查诊断为双侧支气管扩张并肺部感染。经治疗后咳嗽缓解，痰量减少，呼吸道症状改善；但此后仍有反复咳嗽，黄痰，偶有痰中带血。患者既往有乙型肝炎病史和多发肝囊肿，曾行肝囊肿穿刺引流；有副鼻窦炎病史10年。父母非近亲婚配，家族中无类似病史。入院后体格检查：体型消瘦，口唇无发绀；球结膜无水肿，鼻腔黏膜充血，双侧额窦、上颌窦区压痛；肺部听诊呼吸音低，闻及散在湿啰音，无干啰音；心尖搏动位于右侧锁骨中线第5肋间，心率78次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢无水肿。肺部CT检查示，双肺支气管扩张并感染，心脏转位(图3)，左肺上叶陈旧性纤维灶并钙化，双肺肺气肿；腹部CT检查示，腹腔脏器转位和多发肝囊肿(图4)；副鼻窦CT检查示， 黏膜增厚，内可见液体密度阴影。实验室检查示，白细胞计数17.1×109/L，中性粒细胞百分比0.926；肝、肾功能各项指标均未见明显异常； 结核感染T淋巴细胞阴性， 痰培养为铜绿假单胞菌感染，反复痰查结核菌和真菌均为阴性。根据患者的病史和相关检查结果诊断为KGS，给予哌拉西林他唑巴坦抗炎治疗，以及化痰等对症支持治疗，并通过震荡排痰机促痰液引流。经治疗，患者症状改善后出院。

图3 胸部CT检查示双肺支气管扩张并肺部感染、心脏转位

图4 腹部CT检查示腹腔脏器转位(肝、脾镜面转位)和多发肝囊肿

2 讨 论原发性纤毛运动障碍综合征(PCD)是一种常染色体隐性遗传疾病，包括纤毛不动综合征、KGS、纤毛运动不良和原发性纤毛定向障碍等几个亚型，KGS是其最严重的一种亚型，占PCD所有病例的50%[1]。

KGS在人群中的发病率约为1/6万[2],分为两型，存在内脏转位、支气管扩张、鼻窦炎三联征为完全型；存在内脏转位、支气管扩张，不合并鼻窦炎为不完全型[3]。KGS在全内脏转位患者中占6%～9%，在支气管扩张患者中占0.5%。本病相对少见，其在国内的报道较少。KGS基因定位于9p21-p13，基因丝动力蛋白中间链编码基因突变引起纤毛结构异常，导致纤毛运动发生障碍[4]。纤毛结构广泛分布于上下呼吸道、耳咽管、脑、脊髓、输卵管、精子尾部等处，纤毛运动障碍引起黏液清除功能异常，黏液分泌物和细菌潴留，导致长期反复感染和慢性炎性反应发生，引起鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎、支气管炎、支气管扩张、不育等疾病[5]。KGS的临床表现为易反复发生的肺部感染，咳嗽、脓痰、咯血，病情逐渐加重，可伴有胸闷、气短，甚至呼吸困难。部分患者以中耳炎、鼻窦炎就诊，亦有部分患者以不孕、不育就诊。

KGS的胸部X线片表现为心影大部分位于右侧胸腔，主动脉结、肺动脉段、心尖、胃泡居右侧，升主动脉、右心房、肝脏居左侧，呈镜向型右位心改变[6]；常见肺纹理增粗、紊乱，可见柱状、网状或蜂窝状改变。胸部CT检查可见支气管管壁增厚、段性不张或段性支气管扩张改变，且存在小叶中心性微结节或树枝出芽征样改变;支气管镜检查见大量的痰液阻塞支气管分支造成相应的肺不张,也有肺内呈直径2 mm弥漫性小结节的细支气管炎表现。副鼻窦CT检查可见慢性炎性反应表现和窦腔密度弥漫性增大。钡剂造影检查可见胃十二指肠、空回肠和结肠全转位。腹部CT检查可见腹腔脏器转位。本组2例患者均具备支气管扩张、内脏转位、副鼻窦炎3大特征，属于完全型KGS。

KGS目前尚无特殊的治疗方法，主要是积极预防和控制感染，以及对症支持治疗。目前的防治措施为避免近亲结婚；提高机体免疫力，避免急性上呼吸道感染发生；保持气道通畅，促进痰液引流，促进纤毛运动；抗感染治疗，铜绿假单胞菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌为此类患者气道的常见定植菌，尤以铜绿假单胞菌多见，起始治疗为经验应用抗菌药物的抗菌谱应覆盖铜绿假单胞菌，并根据细菌培养药物敏感试验结果及时调整；对于病变局限者，如有手术适应证可行部分肺叶、段切除，局部鼻窦手术等。

总之，KGS是一种少见疾病，接诊时认真询问病史，进行详细的体格检查，并结合相关辅助检查，即可明确诊断。提高临床医师对KGS的认识有利于该病的早期诊断和治疗，从而改善患者的预后。