基于集中指数和水平不平等指数的卫生服务利用公平性研究——以上海市不同收入水平居民的CHNS数据分析为例

赵戴君



基于集中指数和水平不平等指数的卫生服务利用公平性研究——以上海市不同收入水平居民的CHNS数据分析为例

赵戴君

上海市虹口区疾病预防控制中心，上海，200082。

基于集中指数（）构建水平不平等指数（），分析不同经济水平的上海居民卫生服务利用的水平公平性，发现卫生资源配置存在的问题。在标准化卫生服务需求估计的基础上，采用基于的方法，使用中国健康营养调查（CHNS）上海地区的调查数据，测算卫生服务利用的水平公平性。样本人群的实际卫生服务利用、标准化卫生服务需求的分别为0.056,3和0.040,8，卫生服务的为0.015,5。在实际利用和实际需求方面，医疗服务具有亲富人的不平等性，并且卫生服务利用实际上更好地满足了高收入群体的卫生服务需求。医疗保险补偿前，不同收入组人群医疗费用的为-0.060,0，补偿后为-0.104,3；补偿前医疗费用主要集中于低收入人群，补偿后医疗费用的分布比补偿前更加集中于低收入人群，不公平程度有所增加。卫生资源配置还不能够真正满足居民的卫生服务需求，存在水平不平等。卫生服务利用实际上更好地满足了高收入群体的卫生服务需求。居民医疗保险虽然能从整体上降低居民的疾病经济负担，但未能提高医疗费用支出的公平性。在设计医疗保健系统体制时，应倾向于提高低收入居民医疗服务利用的可及性，更好地满足低收入居民由于健康因素产生的医疗服务需求，提高居民卫生服务利用的水平公平性。

集中指数；水平不平等指数；卫生服务公平性；中国健康与营养调查

公平和平等是医疗卫生领域的主要政策目标。关于“公平”，世界卫生组织（WHO）和瑞典国际发展合作组织（SIDC)在1996年的倡议书《健康与卫生服务的公平》（Equity in Health and Health Care）中对“公平”进行了界定：公平（Equity）不等同于平等（Equality），公平（Equity）意味着生存机会的分配应以需要为导向，而非取决于社会特权；公平应该是共享社会进步的成果，而不是分摊本可避免的不幸和健康权利的损失。“公平”体现的是需要的满足程度，有需要的人得不到满足，而不需要或不是非常需要的人得到过多的满足，都是不公平的表现[1]。

卫生服务利用公平性作为卫生保健公平性研究的重要内容，是伴随着卫生公平性研究发展起来的。卫生服务利用的公平性分为水平公平（horizontal equity）与垂直公平（vertical equity）。在控制个体社会经济因素，如收入、教育水平、居住地、种族等因素的基础上，同等卫生服务需求是否得到同等的满足，即为水平公平[2]。垂直公平则是具体到每一个个体，对所处状态不同的每一个个体应给予不同的处理[3]。

在各国、各地区的卫生政策运行实践中，医疗服务利用不平等及健康不平等的现象较为普遍，特别是基于不同收入层次人群的卫生服务利用不平等尤为突出。收入高的人群的卫生服务需求能获得较好的满足；而低收入人群则由于经济等方面的原因其卫生服务需求难以得到满足。卫生服务行业的公共支出通常使富人更多受益[4-7]。2008年，中国卫生服务调查研究也指出城乡居民特别是低收入人群的医疗卫生服务需求与利用公平性还需改善，低收入人口需求未满足程度相对较高[8]。

上海作为国际化的特大型城市，面临诸多问题，如人口老龄化程度高、外来人口众多、对外开放程度高、服务需求的多层次和多元化等，这些问题使上海的医疗卫生事业面临一些问题和挑战，如：城乡之间、各类医疗保障制度之间的保障水平还存在差距，医疗资源布局与人口分布和结构变化不相适应等。本文采用2011年中国健康与营养调查（CHNS）的公开数据，基于集中指数（centralization index，）构建水平不平等指数（Horizontal Inequality Index，），不同经济水平上海居民的卫生服务利用的水平公平性，进而分析卫生资源配置中存在的问题。

1 资料来源和方法

1.1 资料来源

数据来源于中国健康与营养调查（CHNS）中上海地区的数据。数据集包含了医疗卫生服务利用、医疗保险和个人健康信息。剔除缺失数据项样本之后的有效样本（18岁以上）数为1,251人。收集样本人群的家庭经济状况、家庭成员的卫生服务需求（根据CHNS调查问卷的相关问题和数据特征，本文使用在过去4周的治疗情况）、医疗费用支出以及参保居民医疗保险补偿等相关数据。

1.2 方法

根据国际上研究卫生服务最常用的收入五分法对被调查人群进行分组[9]。将调查人群按照年人均收入水平进行排序（由低到高），按照人数平均划分为5组，即低收入组、中低收入组、中等收入组、中高收入组、高收入组。

为了测量卫生服务利用的水平公平性，需先对个体的医疗服务需求进行标准化。所谓标准化卫生服务需求，是指在控制了如收入、教育程度等社会经济因素的情况下，对由自身健康状况因素所产生的卫生服务需求的预测[10]。本文根据数据特点，采用间接标化法对标准化个人卫生保健需求进行预测[11]。将四周患病就诊率（包括门诊和住院）作为反映居民卫生服务利用的指标。将影响卫生服务利用的变量区分为“需要变量”和“非需要变量”两类。“需要变量”指反映居民健康状况的变量，包括患病情况、年龄和性别。“非需要变量”指除需要变量外的其他影响居民卫生服务利用的社会经济变量，包括收入水平、教育水平、婚姻状况、医疗保险、家庭规模以及参与者是否为城市居民。在理想的情况下，卫生“需要变量”是卫生服务利用的决定因素，标准化的目的主要是消除需求因素的影响。

在标准化卫生服务需求估计的基础上，采用基于集中指数（）的方法测算卫生服务利用的水平公平性。Wagstaff提出了使用集中指数（）来衡量与收入相关的卫生服务利用和健康的不平等状况[12]。通过计算卫生服务利用因素和收入阶层之间的协方差，获得收入因素影响下的卫生服务利用分布的。计算公式：=2（,）/，其中，（,）是收入等级相关秩和卫生服务利用水平的协方差，可以通过对求回归时求得。是平均卫生服务利用水平。的取值介于﹣1到1，为正表示有利于富裕人群的不平等，为负表示有利于贫穷人群的不平等；越接近1或﹣1，不平等越严重，为0表示绝对公平。

卫生服务利用水平不平等指数（）反映了样本实际需要的卫生服务未被满足的程度，体现了卫生资源配置的低效率[10]。计算公式：=CI－CI。其中CI是卫生服务实际利用的集中系数，CI是基于标准化卫生服务需求测算的卫生服务实际需要的集中系数。同样，为正表示满足了收入较高人群的卫生服务需求，为负表示更好地满足了低收入人群的卫生服务需求，0则表示完全的公平，即同等卫生服务需求得到同等的满足。

2 结果

2.1 样本人群人口学状况

本次调查的1,251人中，男性占47.3%，女性占52.7%；45~65岁年龄段的人数较多（50.5%）；婚姻状况中，未婚、在婚、离异/丧偶/分居的比例分别为9.4%、82.3%和7.8%；文化程度中，高中/中等技术学校文化程度较多（32.1%），初中文化程度占26.1%，大专及以上文化程度占23.7%；调查样本人群中，城市居民占39.4%，郊区/乡镇居民占60.6%；参保率为96.8%，其中以城镇职工基本医疗保险为主，占55.8%。调查样本人群家庭规模均值为（3.53±1.16）人。见表1。

表1 样本人群社会人口学状况

2.2 家庭经济状况及医疗支出

将2011年中国健康与营养调查上海地区数据中的所有居民按照收入排序，五等份分为低收入组、中低收入组、中等收入组、中高收入组、高收入组。各收入人群的家庭年人均收入为26,960.33元。其中，低收入人群为9,476.6元，中低收入人群16,486.0元，中等收入人群21,708.7元，中高收入人群29,890.0元，高收入人群为57,464.6元。高收入组家庭年人均收入约为低收入的6.06倍。高收入组家庭人均收入占调查家庭总收入的比重为42.6%，低收入组为7.0%。见表2。

各收入组家庭人均医疗支出占总支出比重显示：中低收入人群的人均医疗支出占总支出比重最高，达到57.0%；中等收入人群的人均医疗支出占总支出比重最低，仅占8.0%。见表2。

表2 不同收入组人群经济状况及人均医疗支出

2.3 卫生服务利用的公平性分析

2.3.1 卫生服务需求和利用情况

调查样本人群中，过去四周患有疾病（包括急性病或慢性病）的有367人。以四周患病率作为指标分析样本人群卫生服务需求情况。各收入组人群的四周患病率统计学检验存在显著性差异（χ=13.230，=0.010），中等收入组、中高收入组和高收入组四周患病率高于平均水平。四周患病就诊率方面，中低收入组、中高收入组、高收入组均高于平均水平（χ=10.092，=0.039）。其中中低收入组四周患病率最低，而其四周患病就诊率高于其他收入组。见表3。

表3 不同收入组人群患病及医疗服务利用比较

2.3.2 卫生服务（包括门诊和住院）利用的水平公平性

各收入组人群的实际卫生服务利用和标准化需要利用的概率统计数据见表4。如果医疗服务利用是公平的，那么各收入分组人群医疗服务利用的概率分布应该相等。结果表明：实际医疗服务利用（门诊和住院）在各收入分组中的分布各不相同，中等收入和高收入组人群较多地利用了医疗服务。从标准化卫生服务需求数据来看，中等收入和高收入组人群相对于低收入和中低收入组，其医疗服务的需求较大。对比实际卫生服务利用与标准化卫生服务需求数据，可以看出实际利用与标准化卫生服务需求在对应的不同收入分组人群中均存在一定的差距，这说明从医疗服务利用来看，卫生资源配置可能还不能够真正满足居民的卫生服务需求，存在卫生服务利用的水平不平等。

卫生服务利用的集中系数和水平不平等指数的测算结果显示，样本人群实际卫生服务利用、标准化卫生服务需求的集中系数均为正号，说明医疗服务的实际利用和实际需求均具有亲富人的不平等性。另外，卫生服务的水平不平等指数为正，说明卫生服务利用实际上更好地满足了高收入群体的卫生服务需求。这种水平不平等反映了卫生资源配置的不合理和低效率。见表4。

表4 卫生服务利用的水平公平性测算

2.3.3 医疗保险补偿前后住院医疗费用支出的公平性

不同收入组参保人群的次均住院费用为834.2元，次均自费医疗费用520.9元，平均补偿比例46.9%。从费用补偿比来看，收入水平较高人群的补偿比例高于低收入人群。医疗保险报销后，自付费用占人均收入比例随着收入水平的升高而降低。其中，中低收入组次均住院费达2,753.4元，次均自费医疗费达1,944.6元，自付费用占人均收入比例达11.80%，为各收入分组中医疗费用最高，而其平均补偿比例为42.8%，处于较低水平。见表5。采用集中曲线和集中指数的方法，进一步分析居民医疗保险补偿前后不同收入组人群医疗费用及补偿情况的公平性。计算得出：补偿前不同收入组人群医疗费用集中指数为﹣0.060,0；补偿后的医疗费用集中指数为﹣0.104,3。这表明补偿前自费医疗费用主要集中于低收入人群，补偿后自费医疗费用的分布依然集中于低收入人群，并且这一现象比补偿前严重，不公平程度也有所增加，见图1。

3 讨论

3.1 不同收入组人群卫生服务的需求和利用

研究结果显示，不同收入人群卫生服务的需求和利用存在明显差异。不同收入组人群的四周患病率、就诊率统计学检验有差异。中高收入组的四周患病率高于低收入组；四周患病就诊率随着收入水平的升高而升高。低收入人群对卫生服务的利用相对不足。值得关注的是，中低收入组表现为“低需要、高利用”的特征。

表5 不同收入组人群次均医疗费用及补偿情况

图1 上海市居民费用补偿前后集中曲线

对比实际卫生服务利用与标准化卫生服务需求数据，可以看出实际利用与标准化卫生服务需求在不同收入人群中均存在一定的差距。说明从医疗服务利用来看，卫生资源配置可能还不能够真正满足居民的卫生服务需求，存在水平不平等。卫生服务利用的集中系数和水平不平等指数的测算结果说明医疗服务的实际利用和实际需求具有亲富人的不平等性，卫生服务利用实际上更好地满足了高收入群体的卫生服务需求。这种水平不平等反映了卫生资源配置的不合理和低效率。

因此，为促进居民卫生服务利用的公平性，达到同等健康水平的居民可以获得同等医疗服务的目标，在医疗保健系统体制设计中，应倾向于提高低收入居民医疗服务利用的可及性，更好地满足低收入居民由于健康因素产生的医疗服务需求，从而提高居民卫生服务利用的水平公平性。

3.2 不同收入组人群的疾病经济负担

不同收入组人群疾病经济负担不同。低收入和中低收入组人群的家庭疾病经济负担更为严重，他们的自付医疗费用占人均收入比重高于中等收入和高收入人群，尤以中低收入组最为严重。中低收入组人群的人均医疗支出占总支出比重高达57.0%，自付医疗费用占人均收入达到11.8%。沉重的疾病负担会导致低收入人群的家庭生活陷入困境，从而陷入“因病致贫、因贫致病”的恶行循环。因此，建立和完善社会保障制度，包括医疗救助制度，寻求多种途径减轻低收入家庭的医疗费用负担尤为重要。

3.3 基本医疗保险对改善住院医疗费用公平性的作用有限

城镇居民医疗保险虽然有助于降低居民的疾病经济负担，但并没有提高医疗费用的公平性。运用集中指数的方法分析居民医疗保险补偿前后不同收入人群医疗费用及补偿情况的公平性，结果表明：补偿前自费医疗费用主要集中于低收入人群，补偿后自费医疗费用的分布依然集中于低收入人群，并且这一现象比补偿前更为严重，不公平程度有所增加。由此可见，居民医疗保险虽然能从整体上降低居民的疾病经济负担，但未能提高医疗费用支出的公平性。

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Study on Equity of Health Services Utilization Based on Centralization Index and Horizontal Inequality Index: CHNS Data Analysis of Residents with Different Income Levels in Shanghai

To construct the horizontal inequality index () based on the concentration index (), and to analyze the horizontal equity of health service utilization of Shanghai residents at different economic levels, to find the existing problems in health resource allocation.On the basis of standardized health service demand estimation, the equity of health service utilization level was calculated by using the data of CHNS survey in Shanghai area based on the method of.Theof actual health service utilization and standardized health service demand of sample population were 0.056,3 and 0.040,8 respectively, and theof health service was 0.015,5. The actual utilization and actual demand of health service had the inequality in favor of the wealthy people, and the utilization of health service actually better met the health service demand of high-income groups. Before medical insurance compensation, theof medical expenditure of different income groups was -0.060,0; after compensation, thewas -0.104,3. Before compensation, medical expenditure was mainly concentrated in the low-income group; after compensation, the distribution of medical expenditure was more concentrated in the low-income group than before compensation, and the degree of inequity also increased.The allocation of health resources can not really meet the health service needs of residents, and there is horizontal inequality. In fact, health service utilization can better meet the health service needs of high-income groups. Although residents’ medical insurance can reduce their economic burden of disease as a whole, it can not improve the fairness of medical expenditure. When designing the system of health care, it should be inclined to improve the accessibility of medical service utilization of low-income residents for better meeting the medical service demand of low-income residents due to health factors, to improve the equity of residents’ health service utilization.

Concentration index; Horizontal inequality index; Health service equity; CHNS

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201902008

赵戴君（1976—），女，上海人，硕士，副主任医师，从事于慢性病防治研究工作，zhao_daijun@163.com。

2019-03-19。