单中心血液肿瘤患儿合并感染病原菌分布及耐药性病例系列报告

姚佳峰 李 楠 姜 锦

血液肿瘤患儿由于疾病自身特点及化疗药物的应用等因素，存在不同程度的免疫功能缺陷，极易受到病原菌侵袭，特别是化疗后的患儿，由于存在长期粒细胞缺乏，黏膜屏障破坏，免疫抑制剂、糖皮质激素及广谱抗菌药物长期应用，各种深静脉导管等侵入性操作的开展，使得血液肿瘤科院内感染的发生率较高。近年来，关于血液肿瘤患儿合并感染时病原菌分布情况的临床数据较少。本文回顾性分析了血液肿瘤患儿病原菌的分布情况及药敏结果，旨在为合理的抗感染治疗提供参考。

1 方法

1.1 菌株来源 2016年1月1日至2017年6月30日首都医科大学附属北京儿童医院(我院)血液肿瘤中心因怀疑感染而送检、病原培养阳性且排除污染和定植的标本。

污染标本的判断标准：患儿无相关器官或组织感染的临床表现，在随后的住院过程中也未因该菌导致相应感染且标本来源存在被污染可能等，据此综合进行临床判断。

定植菌[1]：微生物在皮肤、黏膜、开放性伤口、分泌物或排泄物中存在，并不引起临床症状和体征。临床医生通过患儿住院期间临床表现及抗感染治疗过程结合送检标本部位来源等判断是否为定植菌。

1.2 病原培养及鉴定方法 血流(外周血或经PICC导管采集的外周血)、PICC导管管端、痰、尿、粪便、口鼻拭子、皮肤分泌物、支气管肺泡灌洗液(BALF)、脑脊液等标本均于无菌条件下留取，菌株经常规生化鉴定或美国 BD公司的 Phoenix 100 全自动微生物仪鉴定。

1.3 药物敏感试验方法及判断标准 按照2014年美国临床实验室标准化委员会(CLSI)规则及标准进行药敏试验和结果判定，采用纸片扩散法或自动化仪器法。金黄色葡萄球菌(金葡菌)ATCC 25923、ATCC 29213， 大 肠 埃 希 菌 ATCC 25922， 铜 绿 假 单 胞 菌 ATCC 27853， 粪 肠 球 菌 ATCC 29212，肺炎克雷伯菌 ATCC 700603，肺炎链球菌 ATCC 49619 和流感嗜血杆菌 ATCC 49247为质控菌株。使用头孢硝噻吩试验检测流感嗜血杆菌的β内酰胺酶。超广谱β内酰胺酶(ESBL)的检测使用 CLSI 推荐的标准纸片扩散法。对万古霉素、利奈唑胺不敏感菌株和对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌，均使用E试验方法进行药敏结果的复查。

1.4 资料截取 ①纳入标本来源部位、阳性病原菌的种类及其耐药情况；②每例次标本来源的患儿的性别、年龄、原发病(根据出院诊断)及感染部位等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间共采集36 555份病原学标本，其中病原培养阳性标本2 336份(6.4%)，去除污染标本61份、定植标本180份，2 095份次阳性病原学培养标本进入本文分析。其中89份次标本分离出2种病原菌，2份次标本分离出3种病原菌。全部病原菌株数共计2 188株。

2 095份阳性病原学培养标本中，患儿的原发病包括：急性白血病患者917例次(43.8%)，淋巴瘤387例次(18.5%)，实体瘤291例次(13.9%)，组织细胞病102例次(4.9%)，其他血液疾病(红细胞性疾病、出凝血疾病等)141例次(6.7%)，骨髓移植257例次(12.3%)。患儿中位年龄4岁(1月龄至18岁)；男1 216例次，女879例次。

2.2 病原菌构成 2 095份病原学培养阳性标本中，共分离到菌株2 188株，革兰阴性菌1 053株(48.1%)、革兰阳性菌837株(38.3%)、真菌298株(13.6%)。具体菌种分布见表1。革兰阴性菌中以肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌为主要致病菌。革兰阳性菌以凝固酶阳性表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌多见。

2.3 不同标本来源的常见菌种构成 表2显示，血流感染(包括经PICC血培养)1 383株， PICC管端29株，痰210株，尿150株，粪便86株,口鼻拭子173株，皮肤分泌物135株，脑脊液5株(屎肠球菌2株，肺炎链球菌3株)；BALF 10株(铜绿假单胞菌2株，其他革兰阴性菌1株，金葡菌2株，链球菌3株，曲霉1株，白色念珠菌1株)；腹腔积液4株(鲍曼不动杆菌3株，洋葱伯克霍尔德菌1株)；骨髓培养1株(洋葱伯克霍尔德菌)；胸腔积液1株(青霉菌属)。

血培养1 383株，外周血培养461株，血培养报阳性时间的中位数(中位报阳时长)14(10～21)h；经PICC血培养922株，中位报阳时长19(12～29)h；革兰阴性菌678株，革兰阳性菌631株，真菌74株。383株呼吸道感染(包括口鼻拭子及痰培养)病原菌中，革兰阴性菌177株，革兰阳性菌75株，真菌131株；169株中段尿培养的病原菌中，革兰阴性菌116株，革兰阳性菌43株，真菌10株；粪便培养86株病原中革兰阴性菌16株，革兰阳性菌6株，真菌64株；140株皮肤软组织感染的病原菌中，革兰阴性菌49株，革兰阳性菌77株，真菌14株。

表1 2016-2017血液肿瘤中心病原菌分布

表2 不同来源标本的常见病原菌构成(株)

注 血标本包括外周血标本和经PICC收集的血标本

2.4 耐药情况分析

2.4.1 革兰阴性菌 革兰阴性菌中ESBL阳性菌株占31.9%(336/1 053)，包括大肠埃希杆菌90/97株(92.8%)、阴沟肠杆菌17/110株(15.5%)、肺炎克雷伯杆菌194/210株(92.4%)、产酸克雷伯杆菌27/28株(96.4%)、其他革兰阴性菌8株。

革兰阴性菌中碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)占23.6%(248/1 053)，分别为大肠埃希杆菌50/97株(51.5%)、阴沟肠杆菌38/110株(34.5%)、肺炎克雷伯杆菌134/210株(63.8%)、产酸克雷伯杆菌25/28株(89.3%)、其他革兰阴性菌26株。

同时检测到ESBL及CRE耐药的革兰阴性菌共203/1 053株(19.3%)，分别为大肠埃希杆菌49/97株(50.5%)、肺炎克雷伯杆菌127/210株(60.5%)、产酸克雷伯杆菌25/28株(89.3%)、解鸟氨酸拉乌尔菌2/18株(11.1%)。

革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况见表3。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星和替加环素的耐药率分别为67.6%～70.5%、64.8%、67.6%、77.1%、18.6%和7.6%；阴沟肠杆菌对碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星和替加环素的耐药率分别为42.7%～49.1%、37.2%、50%、53.6%、10%和0.9%；大肠埃希菌对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星和替加环素的耐药率分别为57.7%～61.9%、62.9%、91.8%、26.8%和13.4%。其中大肠埃希杆菌CRE菌株50株；阴沟肠杆菌CRE菌株38株；肺炎克雷伯杆菌CRE菌株134株。

非发酵菌中,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟和阿米卡星耐药率分别为46.5%～50%、27.5%、31.7%、35.2%、34.5%和2.1%；鲍曼不动杆菌86株，其中多重耐药鲍曼不动杆菌、广泛耐药鲍曼不动杆菌及全耐药鲍曼不动杆菌28株(32.6%)。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类、头孢吡肟、多黏菌素和阿米卡星耐药率分别为52.3%～58.1%、46.5%、1.2%和34.9%。嗜麦芽窄食单胞菌对复方磺胺甲恶唑、左旋氧氟沙星、头孢他啶耐药率分别为10%、20%和60%。

表3 革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率[株(%)]

注 -：未检测该细菌对这种抗生素的耐药情况

2.4.2 革兰阳性菌 革兰阳性菌中，共检出耐甲氧西林葡萄球菌(MRS) 348/837株(41.6%)，包括表皮葡萄球菌169/199株(84.9%)、人葡萄球菌129/142株(90.8%)、溶血性葡萄球菌18/23株(78.3%)、金黄色葡萄球菌14/56株(25%)、其他革兰阳性球菌18株。主要革兰阳性菌的耐药情况具体见表4。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)及屎肠球菌、粪肠球菌均未发现万古霉素、利奈唑胺、替加环素的耐药菌株。

表4 革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率[株(%)]

注 -：未检测细菌对该抗生素的耐药情况

3 讨论

本研究显示，我院2016至2017年因怀疑感染而送检的标本中，病原菌的阳性分离率为6.4%。病原菌主要以革兰阴性菌居多，与中国细菌耐药监测网(CHINET) 2014年细菌耐药性监测报告显示的院内分离病原菌较一致[2]。本研究中革兰阴性菌中以肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌为主要致病菌，鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌等机会致病菌的比例较CHINET 2014年的监测数据有明显升高[3]。这可能是由于长期碳青霉烯类等广谱抗生素的使用，使非发酵菌等机会性致病菌出现感染风险增加[4]。本研究中革兰阳性菌以凝固酶阳性表皮葡萄球菌和人葡萄球菌为主要致病菌。随着广谱抗菌药物的广泛应用和各种侵入性诊疗手段的开展，正常菌群的凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)已逐渐成为重要病原菌[5-8]。真菌中，念珠菌仍为主要病原菌，其中以白色念珠菌为主。

碳青霉烯类是治疗多药耐药肠杆菌科细菌引起感染的最有效的药物，但近年来 CRE 菌株的检出率呈逐年上升趋势[4]。由于 CRE 菌株往往呈广泛耐药(XDR)或全耐药(PDR)的特征，常使感染患者陷入无药可用的困境[9]。本研究中，23.6%革兰阴性菌为CRE 菌株，以克雷伯菌属最多。肺炎克雷伯菌对多数临床常用抗菌药物高度耐药。革兰阴性肠杆菌科对亚胺培南和美罗培南的耐药率均接近或超过50%，对替加环素(0.9%～13.4%)和阿米卡星(10.0%～26.8%)的耐药率相对较低。

不少学者针对 CRE 菌株所致感染的治疗进行了探索。现有的临床研究显示 ，上述抗菌药物联合应用(如多黏菌素类或阿米卡星联合碳青霉烯类、多黏菌素类联合替加环素或利福平、氨基糖苷类联合磷霉素等)的疗效均优于单药治疗，尤其含有碳青霉烯类的联合治疗组的病死率较低[10-11]。本研究中药敏试验结果亦显示，多黏菌素类、替加环素、磷霉素和氨基糖苷类对 CRE 菌株有良好抗菌活性。

本研究病原菌培养阳性的血标本(包括经PICC血培养)中，革兰阴性菌与革兰阳性菌比例较接近，革兰阴性菌比例略高。革兰阴性菌以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为主，与成人血液病患者革兰阴性菌感染常见菌种较相似[12]。革兰阳性球菌则以粪肠球菌、表皮葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌为主，革兰阳性球菌如表皮葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌致病的比例有所上升[13]，这可能与静脉导管置入的增加、大剂量化疗导致黏膜损伤的加重等有关[5]。其他部位来源的阳性标本以革兰阴性菌为主，但在皮肤软组织中主要以革兰阳性菌为主，与同类研究[14]的结果一致，提示在临床工作中，对于皮肤破溃、肛周感染等，应考虑加用覆盖革兰阳性菌药物。

根据阳性标本来源判断，我院血液肿瘤患儿最常见的感染部位为血流、呼吸道、泌尿系统、皮肤软组织和消化道，与其他国内血液科病房的报道一致[15]。

本文以恶性血液病患儿为主，患儿住院期间多处于强化疗或免疫抑制治疗中，持续粒细胞缺乏或强免疫抑制状态的患儿比例较高，故耐药菌感染更应引起注意。在所有培养阳性病原菌中，产ESBL阳性的革兰阴性杆菌的比例较高，药敏结果显示部分革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗生素有不同程度耐药[16-18]。本研究MRS检出比例较高，以表皮葡萄球菌及人葡萄球菌为主，药敏结果显示对万古霉素、利奈唑胺等均敏感，无耐药菌株。

此外，本研究显示，鲍曼不动杆菌的耐药情况仍较严峻，其为机会致病菌，有报道鲍曼不动杆菌为定植或非主要致病菌的比例达35%[5]。虽然有些鲍曼不动杆菌致病力较弱，但其宿主常同时合并多种菌感染，鲍曼不动杆菌仍可能参与致病过程，且耐药严重，一旦参与致病过程，可能会给临床治疗带来较多困难，查明感染源和传播途径很重要，应采取有效的感染控制措施，防止耐药菌感染在病房中流行或引起大范围播散。

本研究中肠杆菌科碳青霉烯类抗生素的耐药率较高，其原因可能与本研究统计的是阳性标本例次、而非感染患儿的例数有关。比如，大肠埃希杆菌CRE菌株50株，标本来源于13例患儿；阴沟肠杆菌CRE菌株38株，标本来源于20例患儿；肺炎克雷伯杆菌CRE菌株134株，标本来源于31例患儿。

综上所述，血液肿瘤患儿感染仍以革兰阴性菌为主，但皮肤软组织感染以革兰阳性菌为主。血流及肺部为最常见的感染部位，细菌的耐药率及耐药菌的检出均有增长趋势。医务人员应高度重视医院感染的预防控制，特别是血液病患者易发生医院感染，在原发病治疗过程中应采取各种措施减少感染发生，并根据病原菌的分布和耐药性有针对性地使用抗菌药物，减少耐药的发生。