上海市单中心儿童幽门螺杆菌不同治疗方案根除率及其耐药率的横断面调查

周 颖 王玉环 芦军萍 叶孜清 黄 瑛

幽门螺杆菌标准三联疗法在20世纪90年代根除率>90%，且使用方便，患者耐受性好，1996年起多部指南[1, 2]都推荐标准三联疗法作为幽门螺杆菌的一线治疗方案。该方案包括质子泵抑制剂(PPI)和2种抗生素阿莫西林(AMO)和克拉霉素(CLA)，青霉素过敏者可用甲硝唑(MET)代替AMO。然而，近年来的临床研究和Meta分析均提示，标准三联疗法的根除率低于80%[3, 4]；多个共识[5-7]均建议标准三联疗法只适合用于CLA耐药率低于15%的地区或者在治疗前药物敏感试验提示CLA敏感者。由于胃黏膜幽门螺杆菌培养和药物敏感试验操作复杂，对实验室条件要求高，培养周期长，目前临床上仍主要经验性进行幽门螺杆菌的根除治疗。2017年欧洲/北美儿童胃肠、肝病、营养协会(ESPGHAN/NASPGHAN)制定的指南[5]建议对区域内常用的治疗方案进行治疗效果监测，从而为临床医生选择治疗方案提供参考。近年来还出现了一些新的治疗方案，主要包括含铋的四联疗法和不含铋的四联疗法(序贯治疗、伴同治疗和杂合治疗)。本文期望通过收集复旦大学附属儿科医院(我院)消化科医生晚近4年幽门螺杆菌的治疗处方，反映不同方案及其耐药的现况，为后续了解含铋的四联治疗和伴同治疗是否能提高幽门螺杆菌的根除率的设计方案提供参考。

1 方法

1.1 研究设计 本文为横断面调查。选择内镜诊断幽门螺杆菌感染、完成1个治疗方案且随访幽门螺杆菌是否根除的病例，统计不同治疗方案的根除率和幽门螺杆菌耐药率。

1.2 诊断标准 参照2011版ESPGHAN/NASPGHAN指南中幽门螺杆菌的诊断标准[8]。

1.3 病历收集和信息采集 ①从我院内镜报告系统中检索2014年1月1日至2017年9月19日因有消化道症状行胃镜检查，并诊断幽门螺杆菌感染患儿的姓名和出生年月；②从医院电子病历系统中检索患儿姓名和出生年月，获得相关病历。

1.4 幽门螺杆菌诊断诊疗常规 ①有腹部不适、恶心呕吐、打嗝等症状，或有幽门螺杆菌感染家族史，或因贫血原因待查在我院消化科就诊，医生向患儿家长推荐或行胃镜检查、或行尿素呼气试验(UBT)检查、或行血幽门螺杆菌抗体检测。②胃镜检查常规取胃窦黏膜2块和胃体黏膜1块行快速尿素酶试验(RUT)和病理检查。③胃镜检查时对于高度怀疑幽门螺杆菌感染(UBT阳性、或血幽门螺杆菌抗体阳性、或胃窦黏膜呈结节样改变或十二指肠溃疡)者，另取胃窦黏膜1块行胃黏膜幽门螺杆菌培养检查。④幽门螺杆菌治疗方案的选择基于不同医生的临床用药经验。⑤我院幽门螺杆菌治疗要求，完成1个治疗方案，停药1个月后来我院行UBT或胃镜RUT检测随访阴性诊断为幽门螺杆菌根除。⑥UBT或胃镜RUT检测随访阳性诊断为幽门螺杆菌根除失败，如果内镜表现无溃疡性病变亦无临床症状，可再行随访观察。

1.5 病例纳入标准 同时满足以下条件：①在我院首次行内镜检查，②符合幽门螺杆菌诊断标准，③接受幽门螺杆菌根除治疗，④符合我院诊断常规的随访要求。

1.6 相关定义 ①一线治疗方案(2周)是指奥美拉唑(OME)、阿莫西林-克拉维酸钾(AMOc)、AMO、CLA、MET不同剂型和组配的三联治疗，用于首次诊断为幽门螺杆菌感染的患儿。②补救治疗是指含有OME的四联疗法，包括以下3种。铋剂四联疗法(2周)：OME+铋剂+2种不同抗生素(AMOc、AMO、CLA、MET)的不同组配；序贯疗法 (10 d)：前5 d OME+AMO，后5 d OME+CLA+MET；伴同疗法(2周)：OME+MET+CLA+AMOc/AMO，用于幽门螺杆菌治疗失败的患儿。

1.7 数据截取 我院电子病历均由专科门诊主治以上级别医生记录。单人截取病例数据。对有随访结局的病例和失访病例均截取如下数据：性别、诊断年龄、临床表现、内镜表现、RUT、病理检查、胃黏膜培养及药敏结果、治疗方案、疗程、不良反应。

1.8 随访结局判断 单人根据截取数据，依据本文1.4中⑤和⑥标准判断是否根除成功。

1.9 相关实验室检测方法

1.9.1 UBT 采用尿素13C呼气试验诊断试剂盒(北京勃然制药有限公司)，HG-IRIS13C红外光谱仪(HG-IRIS300型，北京华亘安邦科技有限公司)测定。检查前患儿需空腹≥2 h。13C-UBT(DOB)≥4判断为幽门螺杆菌阳性。

1.9.2 胃黏膜幽门螺杆菌培养 将胃黏膜组织在布氏肉汤中用匀浆器轻轻研磨，用无菌接种环将适量匀浆液接种于含5%绵羊血的哥伦比亚血琼脂平板(法国生物梅里埃公司)，在微需氧环境(5% O2、10% CO2和85% N2)下培养3～5 d，取细小、半透明的可疑菌落进行革兰染色镜检，幽门螺杆菌镜下形态为革兰阴性，弯曲状、海鸥状、S形或短小杆菌。生化反应：尿素酶强阳性、触酶阳性、氧化酶阳性、硝酸盐还原试验阴性，初步确证为幽门螺杆菌，对可疑菌株行biotype飞行时间质谱(德国布鲁克公司)鉴定，鉴定分值>1.7确定为幽门螺杆菌。

1.9.3 药物敏感试验 采用纸片扩散法对分离的幽门螺杆菌进行药物敏感性试验。取幽门螺杆菌菌落，调节浓度至0.5麦氏浓度，用棉签均匀涂布于哥伦比亚血琼脂平板，将CLA、AMO和MET抗菌药物的纸片(英国Oxid公司)置于平板中，从纸片放入到培养开始的时间控制在15 min内，37℃微需氧环境孵育72 h。参考文献[9]制定药物敏感性试验结果判定标准。

2 结果

2.1 一般特征 从我院内镜报告系统中检索2014年1月1日至2017年9月19日因有消化道症状行胃镜检查病例19 980例，其中门诊经胃镜诊断为幽门螺杆菌感染患儿共3 347例，1 659因失访未评估幽门螺杆菌有无根除，130例未接受治疗，符合本文纳入标准的幽门螺杆菌感染患儿1 558例。表1显示纳入和失访病例的基线特征，男性儿童幽门螺杆菌感染比例较高，纳入与失访病例性别和平均年龄差异均有统计学意义；纳入和失访病例均以腹部不适为主要症状，内镜显示非溃疡病变占85.0%；纳入和失访病例分别有965/1 558(61.9%)和906/1 659(54.6%)例进行幽门螺杆菌培养(λ2=17.73，P<0.01)，分别培养出579/965(60.0%)和492/906(54.3%)株菌株(λ2=6.19，P=0.01)，CLA耐药率(31.8%vs24.0%)、CLA和MET同时耐药率(23.0%vs16.9%)纳入病例较失访病例高，差异均有统计学意义。纳入病例和失访病例MET耐药率>40%，一线治疗OME+CLA+AMO/AMOc>80%(1 139/1 331)，因青霉素过敏而选择另一种一线治疗方案(OME+CLA+MET)占8%(107/1 331)；补救治疗方案铋剂+OME+CLA+AMO/AMOc方案>65%(151/227)，因青霉素过敏而选择另一种补救治疗方案(铋剂+OME+CLA+MET方案占>15%(44/227)，纳入病例较失访病例在一线或补救治疗方案上差异均无统计学意义。

表1 纳入和失访病例的基线特征[n]

注 OME：奥美拉唑，AMOc：阿莫西林-克拉维酸钾，AMO：阿莫西林，CLA：克拉霉素，MET：甲硝唑。其他1：OME+MET+AMO; OME+MET+AMOc; OME+MET+AMOc静脉滴注，后口服OME+MET+AMOc; OME+MET+AMOc静脉滴注，后口服OME+MET+AMO;OME+MET+AMOc静脉滴注，后口服OME+MET+CLA;OME+MET+AMOc静脉滴注，后口服OME+CLA+AMOc;OME+MET+AMOc静脉滴注，后口服OME+CLA+AMO。其他2：铋剂+OME+MET+AMO；铋剂+OME+MET+AMOc；铋剂口服+OME+MET+AMOc静脉滴注，后口服铋剂+OME+MET+AMOc；铋剂口服+OME+MET+AMOc静脉滴注，后口服铋剂+OME+MET+AMO；铋剂口服+OME+MET+AMOc静脉滴注，后口服铋剂+OME+MET+CLA；铋剂口服+OME+MET+AMOc静脉滴注，后口服铋剂+OME+CLA+AMOc；铋剂口服+OME+MET+AMOc静脉滴注，后口服铋剂+OME+CLA+AMO；OME+CLA+MET+AMO(伴同)；OME+CLA+MET+AMOc(伴同)；前5 d OME+AMO，后5 d OME+CLA+MET(序贯)

2.2 常用治疗方案幽门螺杆菌根除率 所有的治疗均为经验性治疗，不同治疗方案均完成了标准治疗时间。一线治疗+补救治疗根除率56.7%(883/1558)，其中一线治疗根除率56.4%(751/1331)，补救治疗根除率58.1%(132/227)，差异无统计学意义(λ2=0.24，P=0.63)。

2.2.1 一线治疗根除率 表2显示，OME+CLA +AMO/AMOc根除率57.9%(659/1139)，OME+CLA+MET根除率31.8%(34/107)，其他1根除率68.2%(58/85)，两两比较，OME+CLA+MET根除率低于OME+CLA +AMO/AMOc和其他1方案。

2.2.2 补救治疗根除率 表2显示，铋剂+OME+CLA+AMO/AMOc根除率57.6%(87/151)，铋剂+OME+CLA+MET根除率52.3% (23/44)，其他2根除率68.8%(22/32)。两两比较，差异无统计学意义。

表2 常用的治疗方案及其根除率[n/N(%)]

注 一线方案1～3和补救方案1～3同表1，P1：方案2与方案1比较；P2：方案3与方案1比较；P3：方案3与方案2比较

一线治疗方案中最常见的方案为OME+CLA +AMO和OME+CLA +AMOc，分别占31.3% (417/1 331)和54.2% (722/1 331)，其根除率分别为60.4% (252/417)和56.4% (407/722)(λ2=1.79,P=0.18)。补救治疗中最常见的方案为铋剂+OME+CLA+AMO和铋剂+OME+CLA+AMOc，分别占22.5% (51/227)和44.1% (100/227)，其根除率分别为66.7%(34/51)和53%(53/100)(λ2=2.58,P=0.11)。提示AMOc并不能提高幽门螺杆菌根除率。

<6岁、～12岁、≥12岁组患儿幽门螺杆菌的根除率分别为57.2% (178/311)、57.2% (548/958)和54.3% (157/289)，差异无统计学意义(λ2=0.80，P=0.67)。非溃疡病变组和溃疡病变组幽门螺杆菌的根除率分别为55.2% (731/1 324)和65.0% (152/234)，差异有统计学意义(λ2=7.69，P=0.006)。

2.3 耐药率 纳入病例幽门螺杆菌培养阳性579株菌株中，CLA、MET和AMO的耐药率分别为31.8%(184/579)、45.1%(261/579)和1.4%(8/579);CLA和MET同时耐药率为23.0%(133/579);对CLA、MET和AMO均敏感的菌株占45.8%(265/579)。具体见表3。

根除(一线+补救)治疗失败和成功分别为259和320例。根除治疗成功与失败病例的CLA耐药率(21.9%vs44.0%)、MET耐药率(39.1%vs52.5%)和CLA-MET同时耐药率(15.3%vs32.4%)相比，差异均有统计学意义(表3)。

一线和补救治疗分别为475和104例，CLA(29.5%vs42.3%)耐药率、MET(42.7%vs55.8%)耐药率和CLA-MET同时耐药率(20.4%vs34.6%)补救治疗高于一线治疗，差异均有统计学意义(表3)。

<6岁、～12岁和≥12岁患儿之间，非溃疡病变和溃疡病变之间，CLA耐药率、MET耐药率和CLA-MET同时耐药率差异均无统计学意义(表3)。

表3 不同分组中的耐药率[n(%)]

注 根除治疗：一线治疗+补救治疗，CLA：克拉霉素，MET：甲硝唑

3 讨论

本文从我院内镜报告系统中回顾性检索2014年1月1日至2017年9月19日因有消化道症状行胃镜检查病例19 980例，经胃镜诊断为幽门螺杆菌感染患儿共3 347例，49.6%因失访无法评估幽门螺杆菌是否根除，130例未接受治疗，进入本文分析的幽门螺杆菌感染患儿1 558例。本文对失访病例和纳入病例从性别、年龄、主诉、内镜表现、不同药物耐药率、不同一线治疗方案和不同补救治疗方案等多维度进行了比较分析，失访病例和纳入病例在性别、年龄和CLA耐药方面差异有统计学意义。国内外多项研究中幽门螺杆菌感染男性儿童比例普遍高于女性儿童[10, 11]，本文纳入和失访病例亦呈现这一态势。本文失访病例男性儿童高于纳入病例，不能做出有说服力的解释，失访病例平均年龄高于纳入病例，可能随着年龄增长学业繁忙，失访率也会增加。纳入病例CLA耐药虽然高于失访病例，但需要说明的是，纳入和失访病例幽门螺杆菌的培养不是基于两个人群的全样本(61.9%和54.6%)，偏倚的方向可能与未行培养的缺失样本比例大有关。本文结果为含铋剂的四联和伴同治疗根除幽门螺杆菌的RCT的设计和实施提供了参考。

本研究中胃黏膜培养阳性率为60.0%，CLA和MET耐药率分别为31.8%和45.1%，同时耐药率23.0%。浙江省儿童中的CLA和MET耐药率分别为20.6%和68.8%[12]。中国成人中的研究显示CLA和MET耐药率分别为28.9%和63.8%[13]。这些研究中AMO的耐药率均较低，本研究中AMO的耐药率仅为1.4%。最近的一项Meta分析纳入65个国家，178项研究，66 142株菌株，结果显示中国地区CLA、MET、AMO和CLA-MET同时耐药率分别为37%、77%、1%和14%[14]。以上这些结果均提示中国已属于CLA(>15%)和MET(>40%)高耐药地区。继发性耐药指至少经历过1次治疗失败而产生的耐药。本研究CLA、MET和CLA-MET同时耐药的继发耐药率均显著高于原发耐药率，与以色列和德国儿童中的研究结果一致[15, 16]。

本研究中最常使用的治疗方案为含有CLA和AMO或AMOc的三联疗法，占73.1%。近年来日本儿童中的一项全国调查显示，一线治疗的患儿中88.1%采用了PPI-AMO-CLA方案[17]。亚太地区的一项问卷调查同样显示含有CLA的三联疗法在临床中最为常用，占81%[18]。本研究中，作为一线治疗三联疗法的根除率只有56.4%。亚洲儿童的一项Meta分析纳入17项RCT，结果显示14 d三联疗法的根除率为71%[19]。另一项儿童Meta分析纳入5项RCT共484例患儿，显示三联疗法的根除率只有71.4%[20]。中国儿童10年前的1项RCT提示三联疗法10 d根除率为67.7%[10]。中国成人的Meta分析显示三联疗法的根除率仅为74.5%[4]。以上结果提示，尽管三联疗法经验性治疗幽门螺杆菌在临床上使用广泛，但其根除率往往低于80%，在CLA高耐药地区不适合作为一线治疗方案。

上海医保系统未纳入AMO胶囊，本研究中54.5%患儿使用AMOc。幽门螺杆菌产生的β-内酰胺酶可导致AMO耐药，研究提示β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸钾可以降低AMO耐药[21]，提高幽门螺杆菌根除率[22]。然而，本研究结果并未显示补充克拉维酸钾可以提高幽门螺杆菌根除率，这可能与研究人群中AMO耐药率低、AMOc经常用于临床其他感染有关。

本研究中对于青霉素皮试阳性的患儿均采用了含有MET的治疗方案，由于MET的高耐药，含有MET的三联治疗的根除率只有31.8%，临床上应谨慎对待青霉素皮试结果的判断。

加用铋剂后作为含有MET的补救治疗方案根除率可以提高到52.3%，提示铋剂可以在一定程度上克服MET耐药，从而提高根除率，与Liang等[23]研究结果相一致。本研究治疗失败组中CLA、MET、CLA和MET同时耐药率均明显高于治疗成功组，提示治疗失败与耐药相关。因此，多个指南和文献均建议条件允许的情况下采用配对治疗，也就是根据药物敏感试验结果选择合适的抗生素[5, 6, 24, 25]。Silva等[26]研究显示三联配对治疗根除率可以达到97.8%。

本研究的局限性在于，作为回顾性研究，无法获得所有患儿的临床信息和评估患儿服药的依从性。中国人口流动性大，半数患者未复查UBT。

因为CLA、MET高耐药等原因，儿童标准三联疗法的根除率只有56.4%，可能不适合在临床上作为幽门螺杆菌的一线治疗方案继续使用。但改善患儿服药依从性、提高药物剂量(如质子泵抑制剂和AMO)等是否可以提高标准三联疗法的根除率还有待进一步研究。